Muss eine Krankenkasse den Eltern eines Säuglings die Kosten für die Versorgung mit einer Kopforthese zur Behandlung einer auffälligen Schädelform erstatten?

Ausgabejahr 2017
Nummer 19
Datum 04.05.2017

Eine Kopforthese ist ein leichter Helm, der nach einem Schädelabdruck oder einem 3D-Schädelscan individuell angefertigt und in der Regel mehrere Monate lang für 23 Stunden täglich vom Säugling getragen wird. In dieser Zeit wird sie dem Kopfwachstum entsprechend mehrfach angepasst.

Die Klagen der Betroffenen sind in den Vorinstanzen sämtlich ohne Erfolg geblieben. Die Landessozialgerichte Niedersachsen-Bremen und Baden-Württemberg haben sich zur Begründung ihrer Entscheidung zum einen im Wesentlichen darauf gestützt, dass ‑ unbeschadet der Frage, ob es hier überhaupt um eine behandlungsbedürftige Krankheit gehe - Kopforthesen als Hilfsmittel untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode verbunden seien. Diese Methode habe der Gemeinsame Bundesausschuss indessen noch nicht positiv bewertet; auch liege kein Fall eines Systemversagens vor. Zum anderen spreche gegen eine Kostenerstattung, dass sich die Kläger die - nicht dringlich gewesene - Behandlung selbst besorgt hätten, ohne zunächst die Entscheidung der Krankenkasse hierzu abzuwarten.

Mit ihren Revisionen wenden sich die durch ihre Eltern vertretenen Kläger jeweils gegen die ihnen ungünstigen Urteile.

Hinweis auf Rechtsvorschriften

§ 13 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V)

(3) ¹Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. ...

eingefügt durch Gesetz vom 20.2.2013 (BGBl. I S 277) mit Wirkung vom 26.2.2013:
(3a) ¹Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. ... ⁴Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. ⁵Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. ⁶Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. 7Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. ...

§ 23 SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
1. eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
2. einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken, ...

§ 33  SGB V

(1) ¹Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. ...

§ 135 SGB V

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1. die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung, ...

Weiterführende Informationen zu Kopforthesen: http://www.neuropaediatrie.com/info_fuer_aerzte/stellungnahmen.html; Stellungnahme der Therapiekommission der Gesellschaft für Neuropädiatrie und der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin aus dem Jahr 2012.