Krankenhausbehandlung Versicherter nur bei vertragsärztlicher Einweisung?

Ausgabejahr 2018
Nummer 35
Datum 18.06.2018

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vom 16. August bis zum 6. Oktober 2011 teilstationär in ihrer Tagesklinik. Sie berechnete hierfür insgesamt 5596,24 Euro. Die Beklagte lehnte jegliche Zahlung ab, da die Krankenhausbehandlung ohne vertragsärztliche Einweisung (als "Selbsteinweisung") erfolgte. Das Sozialgericht Hannover hat die Zahlungsklage abgewiesen. Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen hat die Beklagte zur Zahlung nebst Zinsen verurteilt: Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung entstehe unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus erfolge, erforderlich und wirtschaftlich sei. Eine vertragsärztliche Verordnung sei auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung des Anspruchs. Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Revision.

Hinweise zur Rechtslage

§ 39 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (in der Fassung durch Artikel 3 Nummer 2 KHRG vom 17.3.2009, BGBl I 534 mWv 25.3.2009) - Auszug -

(1) ¹Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. ²Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. …

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(…)

§ 73 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(…)

(2) ¹Die vertragsärztliche Versorgung umfasst die

(…)

7. Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,

(…)

§ 109 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(…)

(4) (…) ²Das zugelassene Krankenhaus ist im Rahmen seines Versorgungsauftrags zur Krankenhausbehandlung (§ 39) der Versicherten verpflichtet.

(…)

§ 112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.

(2) ¹Die Verträge regeln insbesondere

1. die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der
a) Aufnahme und Entlassung der Versicherten,

(…)

§ 3 des Vertrags nach § 112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch zwischen der niedersächsischen Krankenhausgesellschaft und den Krankenkassen

(…)

(2) Krankenhausbehandlung (stationär oder teilstationär/vor- und nachstationär) wird durchgeführt, wenn sie - von Notfällen abgesehen - von einem Kassen-/Vertragsarzt verordnet ist und nach Art oder Schwere der Krankheit die medizinische Versorgung gemeinsam mit der pflegerischen Betreuung nur mit den Mitteln eines Krankenhauses möglich ist, das heißt ambulante kassen-/vertragsärztliche Versorgung nicht ausreicht.

(…)

(4) Ein Notfall im Sinne des Absatzes 2 liegt insbesondere vor, wenn sich der Versicherte infolge von Verletzung, Krankheit oder sonstigen Umständen in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand in kurzer Zeit eine wesentliche Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht unverzüglich stationäre Behandlung eingeleitet wird. Bei Einweisung durch einen Notarzt des Rettungsdienstes liegt in jedem Fall ein Notfall vor.

(…)