Ausgabejahr 2022
Nummer 45
Datum 07.12.2022
Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben grundsätzlich nur Anspruch auf Leistungen, wenn diese dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen. Ausnahmsweise können im Krankenhaus auch diesem Qualitätsmaßstab noch nicht entsprechende innovative Methoden zur Anwendung kommen, wenn es um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung geht, keine andere Standardbehandlung verfügbar ist und die Leistung das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet (so bereits Bundessozialgericht vom 25. März 2021 - B 1 KR 25/20 R). Die für die Praxis entscheidende Frage lautet: Wie kann dieses Potential nachgewiesen werden?
Der 1. Senat des Bundessozialgerichts wird hierüber am 13. Dezember 2022 ab 12.00 Uhr im Elisabeth-Selbert-Saal verhandeln und entscheiden (Aktenzeichen B 1 KR 33/21 R).
Der vom klagenden Krankenhaus behandelte Patient litt an einer schwerstgradigen Lungenerkrankung (COPD) mit Lungenemphysem. Die Betroffenen leiden wegen einer überblähten Lunge unter zunehmender Atemnot. Lebensqualität und Lebenserwartung sind deutlich verringert. Bei stark fortgeschrittenen Erkrankungen bestanden bis vor kurzem nur wenige anerkannte Therapieoptionen, etwa eine Lungentransplantation oder eine chirurgische Entfernung des erkrankten Lungengewebes. Das Krankenhaus behandelte den Patienten 2016 mit einer damals noch nicht allgemein anerkannten Methode. Es implantierte ihm endoskopisch Metallspiralen, so genannte Coils, in die Lunge, um die überblähten Bereiche zu reduzieren. Die Krankenkasse weigerte sich deshalb, rund 23 000 Euro als Vergütung zu zahlen.
Das Sozialgericht hat der Klage des Krankenhauses stattgegeben, im Berufungsverfahren hat das Landessozialgericht die Klage abgewiesen. Mit der Revision macht das Krankenhaus geltend, das Potential der Methode sei den beteiligten Fachkreisen schon im Jahr 2016 bekannt gewesen.
Hinweise zur Rechtslage:
Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung
§ 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus
(in der vom 23.5.2015 bis 17.12.2019 geltenden Fassung)
(3) 1Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung … getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. 2Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag … gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung … noch nicht abgeschlossen ist.
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