Verhandlung B 1 KR 1/18 R

Verhandlungstermin 11.09.2018 13:20 Uhr

Terminvorschau

S. D. ./. IKK classic
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer Hautstraffungsoperation im Bauch- und Brustbereich (27.11.2014). Der beauftragte MDK hielt die Operation für nicht notwendig. Gestützt hierauf lehnte die Beklagte die beantragte Versorgung ab (ua Bescheid vom 13.1.2015). Der Kläger hat sich die Hautstraffungsoperation in der Türkei auf eigene Kosten selbst beschafft (4200 Euro). Er ist mit seiner Klage auf Kostenerstattung bei SG und LSG ohne Erfolg geblieben: Der Kläger habe zwar grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit der Operation, da sein Antrag mangels rechtzeitiger Entscheidung der Beklagten als genehmigt gelte. Sein Anspruch habe jedoch während des Aufenthaltes in der Türkei geruht.

Der Kläger rügt mit seiner Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a Satz 7 iVm § 16 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGB V.

Sozialgericht Gießen - S 7 KR 344/15
Hessisches Landessozialgericht - L 1 KR 210/17

Terminbericht

Der Senat hat die beklagte KK antragsgemäß verurteilt. Der Kläger hat aufgrund fingierter Genehmigung seines Antrags und der rechtswidrigen Ablehnung der Beklagten ihm die beantragte Leistung im System der GKV zu gewähren, Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihm für die in der Türkei selbst beschaffte Hautstraffungsoperation entstanden. Dies folgt aus § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V entsprechend dem Rechtsgedanken von § 13 Abs 3 Satz 1 Alternative 2 SGB V zur Selbstbeschaffung nach vorausgegangener rechtswidriger Leistungsablehnung. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt. Die von dem Kläger in der Türkei selbst beschaffte Operation entsprach der genehmigten Leistung in medizinischer Hinsicht. Weitere Anforderungen bestanden insofern nicht. Insbesondere war der Kläger aufgrund der rechtswidrigen Leistungsablehnung durch die Beklagte weder verpflichtet, sich die genehmigte Leistung lediglich im Inland zu verschafften noch bei einer Selbstverschaffung im Ausland die Bedingungen einer Auslandsversorgung zu Lasten der GKV einzuhalten.