Verhandlung B 6 KA 58/17 R

Verhandlungstermin 13.02.2019 13:00 Uhr

Terminvorschau

Dr. I. H. ./. KÄV Bayerns
Die Klägerin wendet sich gegen die Berechnung einer Regressforderung aufgrund einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung ihrer Honorarbescheide.

Die Klägerin war als Anästhesistin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Wegen Überschreitens der festgelegten Punktzahlobergrenzen (Jobsharing-Obergrenze) erfolgten für die Quartale I/2007 bis IV/2008 sowie II/2009 entsprechende Honorarrückforderungen iHv insgesamt 52 055,06 Euro. Weiterhin leitete die Beklagte in 2010 eine Plausibilitätsprüfung ein. Wegen Beanstandung verschiedener Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM-Ä) und wegen Verstoßes gegen die Verpflichtung zur persönlichen Leistungserbringung nahm die Beklagte mit Bescheid vom 14.6.2011 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung des Honorars für die Quartale I/2007 bis II/2010 vor und forderte Honorar iHv 101 816,65 Euro zurück. Dabei wurde der prozentuale Anteil der Jobsharing-Rückforderung am Gesamthonorar ermittelt und bei der jeweiligen Gebührenposition berücksichtigt, sodass sich die Honorarrückforderung entsprechend anteilig verringerte.

Der Widerspruch der Klägerin, mit dem sie geltend machte, dass die bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze erfolgten Abzüge vollständig mindernd auf die Regeressforderung angerechnet werden müssten, blieb erfolglos. Das SG hat die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt. Um eine Doppelbelastung zu vermeiden, sei bei der Saldierung (Jobsharing-Obergrenze) eine Bereinigung des Gesamtpunktzahlvolumens in der Weise vorzunehmen, dass dieses um die Kürzung aus der Plausibilitätsprüfung zu verändern sei. Das LSG hat im Berufungsverfahren die Verpflichtung zur Neubescheidung aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Berechnung des Rückforderungsbetrages durch die Beklagte sei im Rahmen des weiten Schätzungsermessens ohne Ermessensfehlgebrauch erfolgt. Das Vorgehen, jeweils anteilig bezogen auf die einzelnen Gebührenordnungspositionen den Betrag anzurechnen, der wegen der Jobsharing-Obergrenzen bereits zurückgefordert worden sei, sei logisch nachvollziehbar und führe zu praktikablen Ergebnissen. Eine doppelte Belastung entstehe nicht, weil die Rückforderungen wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze bezogen auf die jeweilige GOP anteilig berücksichtigt worden sei.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, zur Vermeidung einer Doppelbelastung müssten die bereits wegen Überschreitens der Jobsharing-Obergrenze erfolgten Abzüge bei der Berechnung der sachlich-rechnerischen Richtigstellung vollständig angerechnet werden. Auch bei zwei parallelen Rückforderungen - hier Jobsharing-Obergrenze und sachlich-rechnerische Richtigstellung - könne in der Summe nicht mehr verlangt werden, als ursprünglich ausbezahlt worden sei. Damit ergebe sich lediglich ein Rückzahlungsbetrag von 65 327,64 Euro.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 38 KA 1012/13, 23.07.2014
Bayerisches Landessozialgericht - L 12 KA 165/14, 14.09.2016

Terminbericht

Die Revision der klagenden Ärztin ist ohne Erfolg geblieben.

Der Senat hat zunächst klargestellt, dass nur die Quartale 1/2007 bis 4/2008 sowie 2/2009 streitbefangen sind. Nur in diesen Quartalen ist das Honorar der Klägerin sowohl wegen Überschreitens der Jobsharing-Grenzen wie auch im Zuge von sachlich-rechnerischen Berichtigungen gekürzt worden und allein gegen die Berechnung der Höhe der Rückforderungen für diesen Fall der "kombinierten" Kürzung richtet sich die Revision.

Die Beklagte hat die Kürzungen in den "Kombinationsquartalen" zutreffend berechnet. Ausgangspunkt der Berechnung ist § 106a Abs 2 Satz 6 (heute § 106d Abs 2 S 6) SGB V. Danach ist bei den "Prüfungen" von dem jeweils angeforderten Punktzahlvolumen unabhängig von honorarwirksamen Begrenzungsregelungen auszugehen. Auch die Jobsharing-Obergrenze ist eine "honorarwirksame Begrenzungsregelung" in diesem Sinne, die bei der Prüfung der Richtigkeit einer Abrechnung grundsätzlich außer Betracht bleiben muss. Denn sie begrenzt den Umfang der Leistungen, die gegenüber der beklagten KÄV abrechnungsfähig sind. Dementsprechend kann der Plausibilitätsprüfung nicht nur die Honorarforderung der Klägerin zugrunde gelegt werden, die dieser nach Umsetzung der Honorarminderung wegen Überschreitens der Jobsharing-Grenze tatsächlich zusteht.

Allerdings darf bei der Berechnung der Kürzung der Honorarforderungen der Klägerin wegen von ihr eingeräumter und in der Sache nicht umstrittener Falschabrechnungen nicht unberücksichtigt bleiben, dass ihr Honorar schon aufgrund einer Überschreitung der Jobsharing-Grenze vermindert worden ist. Dem trägt das Vorgehen der Beklagten angemessen Rechnung. Die Beklagte hat für jedes betroffene Quartal berechnet, um welchen Vom-Hundert-Satz das angeforderte Honorar wegen Überschreitung der Jobsharing-Grenze vermindert worden ist. Dabei haben sich Werte zwischen 3,41 % (3/2007) und 16,6 % (2/2009) ergeben. Diesen Prozentsatz hat die Beklagte bei Ermittlung der jeweiligen Überschreitungen wegen fehlerhafter Abrechnungen bei den einzelnen Leistungspositionen oder Leistungskomplexen in Form eines Abschlags berücksichtigt. Damit hat die Beklagte sichergestellt, dass sich die wertmäßige Höhe der Kürzung wegen fehlerhafter Abrechnung von Gebühren auch danach richtete, inwieweit das angeforderte Honorar schon im Zuge der Anwendung der Jobsharing-Grenze vermindert war. Das trägt sowohl dem Verbot einer doppelten Kürzung als auch der Vorgabe des § 106a Abs 2 Satz 6 SGB V (heute § 106d Abs 2 S 6 SGB V) Rechnung; diese Norm zielt darauf ab, dass sich Kürzungen wegen fehlerhafter Abrechnungen auch dann tatsächlich auswirken, wenn das Honorar schon durch Maßnahmen der Honorarverteilung - also der Begrenzung der Honorarforderung für tatsächlich korrekt erbrachte Leistungen - vermindert worden ist oder werden muss.