Verhandlung B 1 KR 18/18 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 11:15 Uhr

Terminvorschau

E. G. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Der bei der beklagten KK versicherte Kläger beantragte befundgestützt wegen Gynäkomastie links, ihn mit einer Liposuktion, Mastektomie und Hautstraffung zu versorgen (24.7.2015). Die Beklagte unterrichtete den Kläger, eine gutachtliche Stellungnahme des MDK einzuholen (Schreiben vom 31.7.2015). Der MDK hielt den Eingriff für medizinisch nicht indiziert. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung ab (Bescheid vom 9.10.2015; Widerspruchsbescheid vom 1.12.2015). Die Beklagte nahm die fingierte Genehmigung mangels medizinischer Notwendigkeit der beantragten Leistung unter Ablehnung des Antrags zurück. Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung der Ablehnungs- und der Rücknahmeentscheidung verurteilt, dem Kläger die fiktiv genehmigte Liposuktion und Mastektomie sowie Straffung der Brust links als Sachleistung zur Verfügung zu stellen. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Der Kläger habe aufgrund rechtmäßig fingierter Genehmigung einen Sachleistungsanspruch auf die beantragten Leistungen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V und § 45 SGB X.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 29 KR 1786/15, 10.10.2016
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 526/16, 22.02.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit der beantragten Liposuktion, Mastektomie und Hautstraffung. Die Rücknahme der fingierte Genehmigung ist rechtswidrig, denn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt. Dieser Maßstab für die Rechtmäßigkeit folgt in Einklang mit Wortlaut und Entstehungsgeschichte aus Regelungssystem und Regelungszweck.