Verhandlung B 1 KR 20/18 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 11:55 Uhr

Terminvorschau

N. H. ./. BARMER
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt, sie mit Liposuktionen an beiden Beinen, Oberarmen, Hüften und Knien zur Behandlung ihres Lipödems zu versorgen (15.9.2016). Die Beklagte informierte die Klägerin, eine Stellungnahme des MDK einzuholen (Schreiben vom 16.9.2016). Der MDK hielt die Liposuktionen für nicht notwendig. Die Beklagte lehnte es ab, die beantragte Leistung zu bewilligen (Bescheid vom 19.10.2016, der Klägerin zugegangen am 22.10.2016; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2017). Das SG hat die Beklagte unter Aufhebung ihrer Ablehnungsentscheidung verurteilt, die "Kosten" der beantragten Liposuktionsbehandlungen "zu übernehmen": Die Klägerin habe aufgrund rechtmäßig fingierter Genehmigung Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Sprungrevision die Verletzung von § 2 Abs 1, § 12 Abs 1, § 13 Abs 1, § 13 Abs 3a S 1, 2, 6 und 7 sowie § 135 Abs 1 SGB V.

Vorinstanz:
Sozialgericht Dortmund - S 49 KR 641/17, 28.03.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Die Klägerin hat kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Liposuktionen. Die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt. Insbesondere beschied die Beklagte den Antrag nicht innerhalb der Fünf-Wochen-Frist. Maßgeblich ist der Zeitpunkt der Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag.