Verhandlung B 1 KR 21/17 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 13:00 Uhr

Terminvorschau

A. K. ./. Techniker Krankenkasse
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt, sie mit Liposuktionen an beiden Ober- und Unterschenkeln sowie Armen und Gesäß zu versorgen (19.9.2013). Die Beklagte holte eine gutachtliche Stellungnahme des MDK ein, ohne die Klägerin hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als vier Wochen nach Antragstellung ab: Es handele sich um eine unkonventionelle Methode, die der Gemeinsame Bundesausschuss bisher nicht empfohlen habe. Die Klägerin hat mit ihrem Begehren gerichtet auf Erstattung von 11 400 Euro Kosten der selbstbeschafften Operationen an Ober- und Unterschenkeln sowie Armen sowie Aufhebung der Ablehnungs- und der Rücknahmeentscheidung weder beim SG noch beim LSG Erfolg gehabt: Die selbstbeschafften Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der GKV. Auch die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion seien aus diesem Grund nicht erfüllt.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Kassel - S 5 KR 116/14, 19.01.2016
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 42/16, 18.05.2017

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der Klägerin die beklagte KK antragsgemäß verurteilt. Die Klägerin hat kraft Genehmigungsfiktion Anspruch auf Zahlung von 11 400 Euro Kosten selbstbeschaffter ambulanter Liposuktionen. Die Voraussetzungen eines solchen Erstattungsanspruchs sind erfüllt. Die Beklagte entschied über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag der Klägerin nicht innerhalb der gesetzlichen Frist von drei Wochen. Diese war hier maßgeblich, weil die Beklagte die Klägerin nicht vor Fristablauf über die MDK-Begutachtung informierte.