Verhandlung B 1 KR 23/18 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 10:30 Uhr

Terminvorschau

H. H. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Der bei der beklagten KK versicherte, an chronischer Gastritis leidende Kläger beantragte befundgestützt, ihn ohne Begrenzung auf den Festbetrag auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Antra Mups 20 zu versorgen (5.6.2014). Die Beklagte holte Stellungnahmen des MDK ein, ohne den Kläger hierüber zu unterrichten, und lehnte den Antrag mehr als sechs Wochen nach Antragstellung ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, dem Kläger 649,41 Euro zu erstatten und ihm zukünftig Antra Mups 20 auf vertragsärztliche Verordnung ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu gewähren: Der Kläger habe aufgrund Genehmigungsfiktion Anspruch auf Versorgung mit vertragsärztlich verordnetem Antra Mups 20. Er habe diese Leistung für erforderlich halten dürfen. Sie liege nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 13 KR 898/14, 03.04.2017
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 89/17, 26.04.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Der Kläger hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch, ihn künftig auf vertragsärztliche Verordnung mit dem Arzneimittel Antra Mups 20 ohne Begrenzung auf den Festbetrag zu versorgen und ihm 649,41 Euro Kosten für in der Vergangenheit selbstbeschaffte Arzneimittel zu erstatten. Es gelten die gleichen Grundsätze wie im Fall 1.