Verhandlung B 1 KR 33/17 R

Verhandlungstermin 26.02.2019 12:30 Uhr

Terminvorschau

E. S. ./. BARMER
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin beantragte befundgestützt, sie mit Liposuktionen an beiden Armen und Beinen zu versorgen (29.9.2015). Die Beklagte beauftragte den MDK mit der Begutachtung, forderte nach mehr als drei Wochen bei der Klägerin weitere Unterlagen an und lehnte den Antrag rund 10 Wochen nach Antragseingang ab. Für den Fall des Eintritts einer fiktiven Genehmigung hob sie diese auf. Die Klägerin hat mit ihrem Begehren gerichtet auf Erstattung von 13 111,55 Euro Kosten inzwischen selbstbeschaffter Operationen nebst präoperativer Leistungen, Laboruntersuchungen und Arzneimitteln sowie Aufhebung der Ablehnungs- und der Rücknahmeentscheidung weder beim SG noch beim LSG Erfolg gehabt: Die selbstbeschafften Liposuktionen gehörten nicht zum Leistungskatalog der GKV. Auch die Voraussetzungen einer Genehmigungsfiktion seien aus diesem Grund nicht erfüllt.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Karlsruhe - S 16 KR 35/16, 12.10.2016
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 4 KR 4101/16, 31.05.2017

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der Klägerin die Ablehnungs- und Rücknahmeentscheidung der Beklagten aufgehoben und im Übrigen die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverwiesen. Die Klägerin hat aufgrund fingierter Genehmigung ihres Antrags Anspruch auf Erstattung der Kosten, die ihr für die selbstbeschafften Liposuktionen entstanden. Die Beklagte entschied über den hinreichend bestimmten fiktionsfähigen Antrag nicht innerhalb der gesetzlichen Drei-Wochen-Frist. Diese Frist lief, weil die Beklagte die Klägerin nicht vor Fristablauf über die MDK-Begutachtung informierte. Die entstandene Genehmigung erlosch nicht später und bestand noch zur Zeit der Selbstbeschaffung der Leistungen. Die Beklagte durfte die fingierte Genehmigung mangels rechtswidrigen Verwaltungsakts nicht zurücknehmen. Maßstab der Rechtmäßigkeit ist § 13 Abs 3a SGB V. In welchem Umfang der Klägerin durch die Selbstbeschaffung Kosten entstanden, hat das LSG nicht festgestellt. Es wird entsprechende Feststellungen nachzuholen haben.