Verhandlung B 1 KR 27/18 R

Verhandlungstermin 09.04.2019 10:40 Uhr

Terminvorschau

HELIOS Klinik Blankenhain GmbH ./. AOK PLUS - Die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen
Die Klägerin, Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses, legte dem bei der beklagten KK Versicherten im August 2011 wegen einer Harnstauungsniere einen Nephrostomiekatheter rechts. Sie nahm ihn wieder auf, um den festgestellten Nierenstein rechts zu entfernen. Sie kodierte für diese vollstationäre Behandlung (6. bis 9.10.2011) nach ICD-10-GM (Version 2011) als Hauptdiagnose N20.1 (Ureterstein) sowie als Nebendiagnose ua B 95.7! (Sonstige Staphylokokken als Ursache von Krankheiten, die in anderen Kapiteln klassifiziert sind) und T83.5 (Infektion und entzündliche Reaktion durch Prothese, Implantat oder Transplantat im Harntrakt), berechnete die Fallpauschale DRG L20A und erhielt hierfür von der Beklagten 3562,22 Euro. Die Beklagte forderte später vergeblich 1555,62 Euro zurück: Abzurechnen sei die geringer vergütete DRG L20C. Als Nebendiagnose sei statt T83.5 N39.0 (Harnwegsinfektion, Lokalisation nicht näher bezeichnet) zu kodieren sei. Die Beklagte rechnete 3562,22 Euro gegenüber unstreitigen Vergütungsforderungen der Klägerin für die Behandlung anderer Versicherter auf und zahlte der Klägerin 2006,60 Euro. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung zurückgewiesen: Nach einer gebotenen strengen Wortlautauslegung, ergänzt durch systematische Erwägungen, sei T83.5 nicht einschlägig. Die Infektion sei keine durch ein Implantat im Harntrakt gewesen, da der Katheter kein Implantat sei.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von T83.5 ICD-10-GM (Version 2011).

Vorinstanzen:
Sozialgericht Berlin - S 208 KR 1497/13, 28.04.2015
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 1 KR 238/15, 14.09.2017

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der klagenden Krankenhausträgerin die Sache aufgehoben und an das LSG zurückverwiesen. Wenn für die Behandlung des Versicherten als Nebendiagnose T83.5 zu kodieren war, durfte die Klägerin die DRG L20A abrechnen. Bei dem beim Versicherten eingesetzten Nephrostomiekatheter handelt es sich um ein Implantat im Sinne des ICD-Kodes. Es steht nach den getroffenen tatsächlichen Feststellungen des LSG aber nicht fest, dass der diagnostizierte Harnwegsinfekt "durch" den Nephrostomiekatheter bedingt war. Das LSG wird die hierzu erforderlichen Feststellungen nachzuholen haben.