Verhandlung B 1 A 1/18 R

Verhandlungstermin 28.05.2019 12:50 Uhr

Terminvorschau

BKK Wirtschaft und Finanzen ./. Bundesrepublik Deutschland
Die klagende, bundesweit zuständige KK regelt in ihrer Satzung als Kostenerstattungszuschüsse konzipierte Gestaltungsleistungen (§ 11 Abs 6 SGB V). Der Verwaltungsrat der Klägerin beschloss als 29. Nachtrag zur Satzung ua, die Gewährung dieser Leistungen "an eine ungekündigte Mitgliedschaft" zu knüpfen. Die beklagte Bundesrepublik Deutschland, vertreten durch das Bundesversicherungsamt (BVA), lehnte es ab, diese Ergänzung der Satzung zu genehmigen: Die Satzungsänderung sei von der Ermächtigungsgrundlage des § 11 Abs 6 SGB V nicht gedeckt. Die Klägerin müsse zusätzliche Leistungen allen Versicherten unabhängig von ihrem mitgliedschaftsrechtlichen Status gewähren. Während des Klageverfahrens hat der Verwaltungsrat der Klägerin den 30. Nachtrag zur Satzung beschlossen. Danach sollten zusätzliche Leistungen an eine ungekündigte Mitgliedschaft zum Zeitpunkt der Antragstellung geknüpft sein. Die Beklagte lehnte es ebenfalls ab, diesen Teil des 30. Nachtrags zur Satzung zu genehmigen. Das LSG hat die Klage abgewiesen, gerichtet auf Genehmigung des 29., hilfsweise des 30. Nachtrags zur Satzung: Die beabsichtigte Koppelung von zusätzlichen Leistungen an eine ungekündigte Mitgliedschaft sei mit zwingendem Recht nicht vereinbar. Das Gesetz regele die Auswirkungen der Beendigung der Mitgliedschaft auf die Leistungsansprüche Versicherter abschließend.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 19 SGB V.

Vorinstanz:
Bayerisches Landessozialgericht - L 5 KR 394/16 KL, 20.03.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der klagenden KK zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Genehmigung der beantragten Satzungsänderungen. Sie stehen nicht mit höherrangigem Recht in Einklang. Sie fordern unzulässig für eine Kostenübernahme für zusätzliche Leistungen, dass eine ungekündigte Mitgliedschaft besteht oder hilfsweise zum Zeitpunkt der Antragstellung besteht. Das Gesetz ermächtigt nicht dazu, zusätzliche Leistungen statusabhängig nur für den Teil der Versicherten vorzusehen, der seine Mitgliedschaft nicht gekündigt hat. Die Ausgestaltung der Leistungen hat vielmehr sachbezogen zu erfolgen. Die Gesetzesmaterialien heben hervor, dass das Gesetz zu Satzungsleistungen ermächtigt, die eine KK zusätzlich zum allgemeinen Leistungsangebot der GKV "allen ihren Versicherten" gewähren kann. Das Regelungsziel der Satzungsänderungen, "Mitnahmeeffekte" zu verhindern, die entstehen, wenn Versicherte einmalig gewährte Zusatzleitungen in Anspruch nehmen und anschließend kündigen, verstößt gegen die abschließenden zwingenden gesetzlichen Vorgaben des Kassenwahlrechts Versicherter. Die Ausübung von Kündigungsrechten lässt zudem nach dem gesetzlichen Regelungssystem die Leistungsrechte der Versicherten unberührt. Erst ein KK-Wechsel führt zum Erlöschen der Naturalleistungspflicht der früheren KK, nicht jedoch zum Erlöschen bereits entstandener Geldleistungsansprüche. Die Ansprüche auf Kostenerstattung für Zusatzleistungen kraft Satzung entstehen im Zeitpunkt der tatsächlichen Leistungserbringung, nicht erst bei Beantragung der Kostenerstattung. Die Ermächtigung zu Satzungsleistungen bezweckt, den Leistungswettbewerb zwischen den KKn zu stärken, verbietet aber, Druck auf die Versicherten durch Treue- oder Bleibeprämien zu erzeugen.