Verhandlung B 1 KR 4/18 R

Verhandlungstermin 28.05.2019 11:10 Uhr

Terminvorschau

S. S. ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Die bei der beklagten KK versicherte Klägerin ist Mutter zweier 2009 und 2012 geborener Kinder. Sie sind nach ihrem beamteten Vater, dem Ehemann der Klägerin, gemäß nordrhein-westfälischem Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der privaten Krankenversicherung versichert. Die Klägerin beantragte für sich und die beiden Kinder eine dreiwöchige stationäre Mutter-Kind-Maßnahme in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks. Die Beklagte bewilligte der Klägerin die Vorsorgeleistung, lehnte aber die Übernahme der Kosten für die Mitaufnahme der Kinder in der Einrichtung ab, weil die Kinder nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verpflichtet, über die Bewilligung der Mutter-Kind-Maßnahme unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden: Unerheblich sei, dass die Kinder nicht in der GKV versichert seien. Infolge der beruflichen Belastung des Vaters sei eine Betreuung der Kinder bei maßnahmebedingter Abwesenheit der Klägerin nicht gewährleistet. Eine Ermessensreduzierung auf Null liege aber nicht vor. Die Beklagte könne alternativ eine Haushaltshilfe zur Betreuung der Kinder zur Verfügung stellen. Auch sei eine negative Prognose des angestrebten Behandlungsziels bei Mitaufnahme der Kinder nicht auszuschließen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 24 Abs 1 und Abs 2 SGB V iVm § 23 Abs 1 und Abs 2 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Gelsenkirchen - S 28 KR 704/16, 24.01.2017
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 130/17, 07.12.2017

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten KK zurückgewiesen. Zu Recht hat das LSG angenommen, dass der Anspruch der in der GKV versicherten Klägerin auf eine Mutter-Kind-Maßnahme in Begleitung ihrer beiden Kinder (ohne eigene medizinische Behandlung; sog Begleitkinder) als stationäre Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung nicht vom Versichertenstatus der Kinder abhängt. Krankenkassen müssen die Kosten der Begleitkinder auch dann tragen, wenn die Begleitkinder nicht in der GKV versichert sind. Der Zweck der Mitaufnahme der Kinder in die Einrichtung besteht darin, der Mutter die Teilnahme an der stationären Vorsorgemaßnahme zu ermöglichen oder ihr die Entscheidung dafür zumindest zu erleichtern. Dementsprechend sieht das Gesetz eine Vollfinanzierung der als Rechtsanspruch ausgestalteten Mutter-Kind-Maßnahme vor, ohne nach der Art der Versicherung der Kinder zu unterscheiden. Es muss nur ein Mutter-Kind-Verhältnis bestehen.