Verhandlung B 1 KR 14/18 R

Verhandlungstermin 28.05.2019 11:40 Uhr

Terminvorschau

Y. H. ./. AOK - Die Gesundheitskasse in Hessen
Die Pflegemutter des bei der beklagten KK versicherten, am 8.7.2013 geborenen Klägers ist eine nach ihrem Ehemann, dem Pflegevater, gemäß hessischem Beihilferecht berücksichtigungsfähige Angehörige und ergänzend in der PKV versichert. Der Pflegevater beantragte bei der Beklagten eine Mutter-Kind-Maßnahme für den Kläger und ein weiteres Pflegekind, der Klägerin im Fall 5 (Aktenzeichen B 1 KR 19/18 R). Die Beklagte lehnte Leistungen für den Kläger ab: Er sei bloßes Begleitkind, das keiner Behandlung bedürfe. Die Kosten seiner Mitaufnahme hätten ggf der Beihilfeträger und die PKV zu übernehmen. Noch vor Klageerhebung traten die Pflegemutter und der Kläger - zusammen mit der Klägerin im Fall 5 - die stationäre Maßnahme an. Das SG hat die Klage auf Zahlung von 1199,20 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Der Kläger habe keinen Kostenerstattungsanspruch, weil er als Begleitkind gegen die Beklagte keinen Sachleistungsanspruch habe. Einer Mutter-Kind-Maßnahme stehe entgegen, dass die Pflegemutter nicht in der GKV versichert sei. Eine vom Kläger angenommene gesetzliche Regelungslücke könne nicht im Wege der Rechtsfortbildung durch die Erweiterung der Leistungspflicht der GKV geschlossen werden.

Der Kläger rügt mit seiner Revision sinngemäß die Verletzung von § 24 SGB V sowie von Art 3 Abs 1 und Art 6 Abs 1 GG.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Kassel - S 5 KR 331/14, 19.01.2017
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 115/17, 25.01.2018

Terminbericht

Der Senat hat die Revision des in der GKV versicherten Klägers zurückgewiesen. Der Kläger hat als Begleitkind keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten seiner Mitaufnahme in eine stationäre Vorsorgeeinrichtung für Mütter. Es fehlt schon einem entsprechenden Naturalleistungsanspruch. Das Recht der GKV gibt nur versicherten Müttern und Vätern einen eigenen Anspruch auf eine Mutter-Kind- bzw Vater-Kind-Maßnahme als einheitlichen Gesamtanspruch. Die Leistungen für Begleitkinder werden als bloßer Annex zu den medizinischen Vorsorgeleistungen für in der GKV versicherten Mütter und Väter erbracht. Erst recht besteht kein Anspruch des in der GKV versicherten Begleitkindes, wenn - wie hier - die die stationäre Vorsorgemaßnahme in Anspruch nehmende (Pflege-)Mutter nur über das Beihilferecht für Beamte und ergänzend durch eine private Krankenversicherung (PKV) abgesichert ist. Die gesetzliche Regelung ist mit den Grundrechten des Klägers vereinbar. Der Gesetzgeber ist in seinem Gestaltungsspielraum bei der Schaffung und Ausgestaltung von sozialen Rahmenbedingungen für die medizinische Behandlung weitgehend frei. Unterschiedliche Leistungen in der GKV, der PKV und dem Beihilferecht verstoßen nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz.