Verhandlung B 1 KR 32/18 R

Verhandlungstermin 28.05.2019 10:00 Uhr

Terminvorschau

S. K. ./. IKK gesund plus
Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin beantragte im Februar 2012 befundgestützt die Versorgung mit stationären Liposuktionen. Die Beklagte lehnte dies nach Einholung von Stellungnahmen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ab. Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, die Klägerin mit einer stationären Liposuktion an den Beinen zu versorgen: Nach den Ergebnissen der eingeholten Sachverständigengutachten sei ein operativer Eingriff unter stationären Bedingungen medizinisch erforderlich. Als neue Behandlungsmethode mit dem Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (§ 137c Abs 3 SGB V) dürfe die Liposuktion im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden. Auch Krankenhäuser, die nicht an der mittlerweile durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) veranlassten Erprobung teilnehmen, dürften die Leistung erbringen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung der Regelung des § 137c Abs 3 SGB V nF.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Braunschweig - S 31 KR 178/13, 19.06.2015
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 266/15, 10.04.2018

Terminbericht

Die Revision der beklagten Krankenkasse (KK) ist im Sinne der Zurückverweisung erfolgreich gewesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Regelversorgung mit einer stationären Liposuktion, weil die Behandlungsmethode nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots entspricht. Nach Wortlaut, Regelungssystem und -zweck senkt auch die Norm des § 137c Abs 3 SGB V nicht die Qualitätsanforderungen für den Anspruch auf stationäre Versorgung auf Methoden mit dem bloßen Potential einer Behandlungsalternative, wie der erkennende Senat bereits entschieden hat. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob die Klägerin einen Naturalleistungsanspruch auf die begehrten Liposuktionen aus einem Recht auf Teilnahme an dem Erprobungsverfahren nach der am 10.4.2018 in Kraft getretenen Richtlinie des GBA zur Erprobung der Liposuktion zur Behandlung des Lipödems hat. Hierzu bedarf es der Feststellung, dass die Klägerin die Einschluss- und nicht die Ausschlusskriterien erfüllt. Soweit die Zahl der geeigneten Bewerber für eine Teilnahme diejenige der Teilnahmeplätze übersteigt, besteht jedenfalls ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Berücksichtigung beim Auswahlverfahren. Das LSG wird die noch gebotenen Feststellungen zu treffen haben.