Verhandlung B 6 KA 68/17 R

Verhandlungstermin 26.06.2019 09:30 Uhr

Terminvorschau

Klinikum I. GmbH ./. KÄV Rheinland-Pfalz
Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen.

Die Klägerin ist Trägerin eines Krankhauses, das eine Notfallambulanz betreibt. Sie rechnete im Quartal 2/2014 gegenüber der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) insbesondere radiologische Leistungen und Laborleistungen als Notfallleistungen ab. Zahlreiche dieser Leistungen nahm die Beklagte von der Vergütung aus, weil die Klägerin die Abrechnungsfähigkeit der betreffenden Leistungen als Notfallleistungen entgegen § 6 Abs 2 Satz 2 des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) nicht dargelegt habe. Gemäß § 6 Abs 1 HVM können nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer ambulante Notfallbehandlungen nur abrechnen, wenn die Erkrankung des Patienten aufgrund ihrer Beschaffenheit einer sofortigen Maßnahme bedarf und eine Versorgung durch den Vertragsarzt entsprechend § 76 SGB V nicht möglich und/oder aufgrund der Umstände nicht vertretbar ist. Nach § 6 Abs 2 Satz 2 HVM sind nicht vertretbare Umstände iS des Abs 1 im Rahmen der Abrechnung gesondert darzulegen.

Die Klägerin hatte mit ihrer Klage vor dem SG im Sinne einer Verurteilung der Beklagten zur Neubescheidung Erfolg. Das LSG hat jedoch auf die Berufung der Beklagten das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Notwendigkeit einer Notfallleistung sei für jeden einzelnen Fall gesondert zu begründen. Die Klägerin habe entgegen § 6 Abs 2 Satz 2 HVM bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens keine Umstände vorgebracht, die den Ansatz der in Rede stehenden Leistungen rechtfertigen könnten.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung ihres Anspruchs auf rechtliches Gehör sowie eine Missachtung des Amtsermittlungsgrundsatzes. Zudem habe das LSG gegen die Vorgaben in § 106a Abs 1 und 2 SGB V aF (jetzt: § 106d Abs 1 und 2 SGB V) verstoßen, nach denen eine sachlich-rechnerische Berichtigung zwingend als Einzelfallprüfung durchzuführen sei. Eine Präklusion weiteren Sachvortrags im gerichtlichen Verfahren bestehe nicht.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Mainz - S 12 KA 277/15, 02.11.2016
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KA 1/17, 19.10.2017

Terminbericht

Die Revision des klagenden Krankenhausträgers hat im Sinne der Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG Erfolg gehabt. Das Berufungsurteil steht mit Bundesrecht insoweit nicht in Einklang, als es den Kläger mit sämtlichen Darlegungen zur medizinischen Notwendigkeit der Erbringung von Labor- und Röntgenleistungen im Rahmen der Behandlung von Notfällen für ausgeschlossen gehalten hat.

Allerdings ist die KÄV berechtigt, Abrechnungen von Krankenhäusern über durchgeführte Notfallbehandlungen zu berichtigen, wenn Leistungen abgerechnet worden sind, die nicht zum Spektrum zulässiger Notfallbehandlungen gehören. Zu den Leistungen, die nach der Rechtsprechung des Senats im Rahmen von Notfallbehandlungen von vornherein nicht erbracht werden können, gehören die hier umstrittenen Labor- und Röntgenleistungen jedoch nicht. Für die Röntgenleistungen liegt das auf der Hand, weil sie bei Unfällen sogar zwingender Bestandteil der Erstversorgung sein können. Die Erhebung bestimmter Laborparameter kann jedenfalls in Einzelfällen auch im Rahmen einer Notfallbehandlung geboten sein.

Zur Erleichterung der Prüfung, ob einzelne Leistungen der Ausrichtung einer Notfallbehandlung auf die Erstversorgung des Versicherten entsprochen haben, können im Bundesmantelvertrag-Ärzte, in den Gesamtverträgen, im Honorarverteilungsmaßstab oder auch im EBM-Ä selbst für einzelne abgerechnete Leistungen Begründungsanforderungen vorgegeben werden, deren Erfüllung jedenfalls generell im Klageverfahren nicht nachgeholt werden kann. Allerdings muss der einzelne Leistungserbringer genau erkennen können, was er auf welchem Vordruck bzw auf welchem Feld des Abrechnungsscheins angeben muss, um den formalen Begründungsanforderungen gerecht zu werden. Anders als im Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind Ärzte und Krankenhäuser im Berichtigungsverfahren nach § 106a Abs 1 und 2 SGB V aF (jetzt: § 106d Abs 1 und 2 SGB V) vor Gericht jedenfalls nicht von vornherein mit Erläuterungen und Begründungen zu ihrer Abrechnung ausgeschlossen, die sie nicht bereits im Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren vorgebracht haben.

In der für den Senat bindenden Auslegung des § 6 Abs 2 Satz 2 HVM durch das LSG genügt die Norm den genannten Anforderungen nicht; sie ist zu unbestimmt und schränkt den Anspruch des Klägers auf effektiven Rechtsschutz zu weit ein. Deshalb muss der Kläger im wieder eröffneten Berufungsverfahren Gelegenheit zu Darlegungen erhalten, warum die gestrichenen Leistungen in Notfällen erbracht werden durften.