Verhandlung B 1 KR 8/19 R

Verhandlungstermin 27.08.2019 11:30 Uhr

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S. B. ./. Techniker Krankenkasse
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte, am 26.11.1976 geborene, mit einem 1976 geborenen Ehegatten verheiratete Klägerin beantragte befundgestützt die Versorgung mit einer "IVF-Behandlung / künstlichen Befruchtung" (1.5.2016) und mit Vorlage ua eines ärztlichen Behandlungsplans und Kostenvoranschlags Versorgung mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (21.6.2016). Die Beklagte informierte die Klägerin, dass sie eine Stellungnahme des MDK einhole, und lehnte den Antrag über fünf Wochen nach dem 21.6.2016 ab. Auf den Widerspruch der Klägerin erklärte sich die Beklagte bereit, aufgrund der eingetretenen fingierten Genehmigung im Umfang des Kostenvoranschlags zu leisten, sich jedoch nicht an Kosten für Behandlungen nach Vollendung des 40. Lebensjahres der Klägerin zu beteiligen (23.11.2016). Das SG hat die Beklagte zur Leistung verurteilt, das LSG hat die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe die beantragte Leistung nach Vollendung des 40. Lebensjahres subjektiv nicht mehr für erforderlich halten dürfen.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Augsburg - S 6 KR 38/17, 24.10.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 705/17, 05.09.2018

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Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Im Ergebnis zu Recht hat das LSG das SG-Urteil aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf künftige Versorgung mit künstlicher Befruchtung und Kostenerstattung für bereits durchgeführte Behandlungen. Ein solcher Naturalleistungsanspruch und ein sachleistungsersetzender Kostenerstattungsanspruch besteht nicht für weibliche Versicherte, die bereits das 40. Lebensjahr vollendet haben. Ein Anspruch besteht auch nicht kraft Genehmigungsfiktion. Der Senat kann nicht abschließend entscheiden, ob eine Genehmigungsfiktion eintrat. Es fehlt an Feststellungen des LSG, dass sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahme von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über die Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121a SGB V erteilt worden ist. Eine Genehmigung erledigte sich aber jedenfalls mit Vollendung des 40. Lebensjahres der Klägerin. Denn die beantragte Leistung lag ab diesem Zeitpunkt nach der klaren gesetzlichen Altersgrenze offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der GKV. Das muss jedem Versicherten klar sein. Auch die Anfechtungsklage gegen die Ablehnungsentscheidung ist unbegründet.

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