Verhandlung B 1 KR 9/19 R

Verhandlungstermin 27.08.2019 12:50 Uhr

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C. L. ./. BARMER
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin plante nach einem vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP) eine über die Regelversorgung mit einer Brücke oder Prothese hinausgehende Versorgung mit einem der Regelversorgung gleichartigen Zahnersatz mit Teleskopkronen und vestibulärer Verblendung. Der HKP ging von Kosten der Regelversorgung von 1668,08 Euro, einem um 30 vH erhöhten Festzuschuss von 1084,21 Euro und von Gesamtkosten von 3834,31 Euro aus. Die Klägerin beantragte, ihr diese über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung ohne Eigenanteil zu bewilligen: Obwohl das gemeinsame Einkommen von ihr und ihrem Ehegatten den Grenzbetrag der Unzumutbarkeit übersteige, sei ihr eine erneute Kostenbelastung nicht zumutbar. Die Erkrankung der Zähne sei Folge einer Chemotherapie und Bestrahlung, die sie 2011 wegen eines Mammakarzinoms erhalten habe. Bereits 2014 habe sie ca 5000 Euro für Brücken und Kronen zugezahlt (2.3.2016). Die Beklagte bewilligte den Festzuschuss von 1084,21 Euro, lehnte aber eine darüber hinausgehende Kostenübernahme ab (ua Bescheid vom 31.3.2016). Das SG hat die Beklagte zur Tragung der über die Regelversorgung hinausgehenden Gesamtversorgung verurteilt. Das LSG hat die Verurteilung der Beklagten auf die Tragung der Kosten der Regelversorgung von 1668,08 Euro begrenzt und die Klage im Übrigen abgewiesen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 13 Abs 3a und § 55a Abs 2 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Mannheim - S 7 KR 646/17, 03.01.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 373/18, 15.05.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 38/19.

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Klägerin zurückgewiesen. Das LSG hat den Gerichtsbescheid des SG zu Recht geändert, soweit die Beklagte zur Kostentragung von mehr als 1668,08 Euro verurteilt wurde, und hat insoweit die Klage mit Recht abgewiesen. Die Klägerin hat einen über die Regelversorgung hinausgehenden Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz weder aus den gesetzlichen Regelungen der Krankenbehandlung, noch kraft Genehmigungsfiktion. Das LSG hat nicht festgestellt, dass die Klägerin den vorgesehenen Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung des Heil- und Kostenplans eingliedern ließ. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz gehabt. Der doppelte Festzuschuss ist das Höchstmaß dessen, was ein Versicherter beanspruchen kann. Zahnersatz kann seiner Art nach zwar der Genehmigungsfiktion unterfallen. Das Begehren auf eine die Regelleistung übersteigende Versorgung überschreitet indes Grenzen, die jedem Versicherten geläufig sein müssen. Die Klägerin kann ihr Leistungsbegehren zudem nach Ablauf von 6 Monaten ab Eintritt einer fingerten Bewilligung von Zahnersatz aufgrund eines eingereichten Heil- und Kostenplans auch nicht mehr auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion stützen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 38/19.