Verhandlung B 1 KR 36/18 R

Verhandlungstermin 27.08.2019 10:00 Uhr

Terminvorschau

M. L. ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Die bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin wohnt in Großbritannien und arbeitet als Teilzeitkraft bei einem ambulanten Pflegedienst in Deutschland. Sie beantragte befundgestützt, sie nach massiver Gewichtsreduktion mit Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen zu versorgen (1.9.2015). Die Beklagte unterrichtete die Klägerin, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) einzuholen (Schreiben vom 2.9.2015). Der MDK hielt den Eingriff für medizinisch nicht indiziert. Die Beklagte lehnte die beantragte Versorgung ab (Bescheid vom 24.11.2015; Widerspruchsbescheid vom 29.1.2016). Das SG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin die beantragten Wiederherstellungsoperationen als Sachleistung zu gewähren. Im Berufungsverfahren hat die Beklagte die fiktive Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft zurückgenommen. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und auf Klage den Rücknahmebescheid aufgehoben: Die Klägerin habe aus der fingierten Genehmigung ihres Antrags einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Wiederherstellungsoperationen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V und § 45 SGB X.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 29 KR 1627/15, 06.04.2017
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 297/17, 03.05.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 38/19.

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der beklagten Krankenkasse zurückgewiesen. Die Klägerin hat gegen die Beklagte kraft Genehmigungsfiktion einen Anspruch auf Versorgung mit den beantragten Hautstraffungsoperationen und Liposuktionen. Selbst wenn die Klägerin beabsichtigte, die Behandlung an ihrem Wohnort Großbritannien durchführen zu lassen, handelte es sich nicht um eine von der Genehmigungsfiktion ausgeschlossene Geldleistung. Auch bei einer geplanten Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union bleibt der Antrag grundsätzlich auf eine Versorgung mit der begehrten Behandlung als Naturalleistung gerichtet. Die Beklagte entschied über den Antrag nicht innerhalb der hier maßgeblichen Frist von fünf Wochen. Die Frist verlängerte sich nicht, weil die Klägerin ihren Wohnsitz in Großbritannien hat. Für eine entsprechende Anwendung der Regelungen zur Bekanntgabe von Verwaltungsakten im Ausland fehlt es an einer Regelungslücke. Die Rücknahme der fingierten Genehmigung ist rechtswidrig, denn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion sind erfüllt.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 38/19.