Verhandlung B 6 KA 6/18 R

Verhandlungstermin 11.09.2019 15:15 Uhr

Terminvorschau

Klinikum D.-S. GmbH ./. KÄV Brandenburg, 8 Beigeladene
Die Beteiligten streiten um die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen.

Die Klägerin betreibt ein Krankenhaus, an das im streitgegenständlichen Zeitraum eine Notfallambulanz angegliedert war. Die Beklagte setzte das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter sachlich-rechnerischer Richtigstellung von 20 Behandlungsfällen fest und gab als Berichtigungsgrund an, dass eine Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen ausgeschlossen sei, wenn der Patient sich anschließend in stationäre Behandlung begeben müsse.

Die hiergegen gerichtete Klage hat das SG abgewiesen. Auf die Berufung der Klägerin hat das LSG die Entscheidung des SG aufgehoben und die Beklagte verpflichtet, über das Honorar der Klägerin für das Quartal 4/2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden. Bei den Notfallbehandlungen handle es sich trotz Feststellung von Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit noch nicht um stationäre Behandlungen, weil keine Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin erfolgt sei. Werde der Patient in ein anderes Krankenhaus gebracht oder ambulant weiterbehandelt, läge noch keine Krankenhausbehandlung vor.

Mit ihrer Revision macht die Beklagte geltend, dass die streitgegenständlichen Notfälle nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen und daher vom Sicherstellungsauftrag der KÄV nicht umfasst seien. Es liege kein vertragsärztlicher Notfall vor, wenn ein krankenhausbehandlungsbedürftiger Patient durch ein zugelassenes Krankenhaus behandelt werde. Das Kriterium der Aufnahme in das Krankenhaus sei für eine Zuordnung ungeeignet. Entscheidend sei vielmehr, dass das Handeln der Klägerin nach den maßgebenden Vorschriften dem stationären Sektor zuzuordnen sei. Danach hätten hier Krankenhausbehandlungen vorgelegen, für die kein Anspruch auf Vergütung nach den Vorschriften über die ambulante vertragsärztliche Versorgung bestehe.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Potsdam - S 1 KA 137/14, 22.02.2017
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 24 KA 25/17, 23.03.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 40/19.

Terminbericht

Die Revision der beklagten KÄV ist ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat die Beklagte zu Recht verpflichtet, die Klägerin in den 20 von der sachlich-rechnerischen Berichtigung betroffenen Fällen aus dem Quartal 4/2011 für die durchgeführten ambulanten Notfallbehandlungen zu vergüten. Ambulante Notfallbehandlungen in einem Krankenhaus muss die KÄV auch dann vergüten, wenn sich der Patient anschließend in die stationäre Behandlung eines anderen Krankenhauses begibt.

Die Klägerin hat für die in der Notfallambulanz erbrachten ärztlichen Leistungen Anspruch auf Honorar nach den für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Vergütungsbestimmungen. Ein gesetzlicher oder in der gesetzlichen Systematik angelegter Ausschlusstatbestand stand dem nicht entgegen. Zwar besteht kein gesonderter Honoraranspruch für eine ambulante Notfallbehandlung, wenn ein Patient anschließend in das Krankenhaus aufgenommen wird, in dessen Notfallambulanz er unmittelbar davor notfallmäßig versorgt worden ist. Die Untersuchung in der Notfallambulanz bildet in diesem Fall eine Einheit mit der Aufnahmeuntersuchung und der anschließenden stationären Krankenhausbehandlung, die unmittelbar von der Krankenkasse vergütet wird. Der Fall, dass der Patient nach der Notfallbehandlung in ein anderes Krankenhaus aufgenommen wird, ist dem jedoch nicht gleichzustellen. Anderenfalls würde die Behandlung in der Notfallambulanz des ersten Krankenhauses unvergütet bleiben. Die Krankenhausambulanz würde gegenüber einem Arzt, der in einer Notdienstpraxis der KÄV tätig wird, benachteiligt. Zudem kann in der Notfallambulanz des ersten Krankenhauses noch keine verbindliche Entscheidung über die Aufnahme in ein anderes Krankenhaus getroffen werden. Ob für Notfallbehandlungen in einer Krankenhausambulanz ausnahmsweise dann kein Vergütungsanspruch besteht, wenn ein Patient dort mit dem Rettungswagen so schwer erkrankt oder verletzt eingeliefert wird, dass der Rettungstransport anschließend fortgesetzt werden muss, weil der Patient ohne jeden vernünftigen Zweifel sofort und unmittelbar in einem anderen Krankenhaus behandelt werden muss, bedurfte hier keiner Entscheidung des Senats, da eine solche Fallkonstellation nicht in Rede stand.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 40/19.