Verhandlung B 1 KR 6/19 R

Verhandlungstermin 19.11.2019 10:35 Uhr

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DAK-Gesundheit ./. Universitätsklinikum Münster
Das für die Behandlung Versicherter zugelassene Krankenhaus des Beklagten behandelte die bei der klagenden KK Versicherte zunächst vom 13. bis 20.1.2012 stationär wegen einer verdächtigen Raumforderung im rechten Lungenoberlappen, die mittels Keilresektion entfernt wurde (16.1.2012). Das pathologische Gutachten ergab am ehesten ein primäres Lungenkarzinom (18.1.2012). Der Beklagte entließ die Versicherte am Morgen des 20.1.2012. Die Immunhistologie bestätigte die Diagnose am Abend des 20.1.2012. Die Beklagte nahm die Versicherte am 24.1.2012 wieder auf, um nun den rechten Oberlappen nebst Lymphknoten ihrer Lunge operativ zu entfernen (stationär bis 1.2.2012). Der Beklagte berechnete für die erste Behandlung 5706,81 Euro nach DRG (2012) E06C (Andere Lungenresektionen, Biopsie an Thoraxorganen und Eingriffe an Thoraxwand, Pleura und Mediastinum ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre) und für die zweite Behandlung 8584,51 Euro nach DRG E05B (Andere große Eingriffe am Thorax ohne äußerst schwere CC, bei bösartiger Neubildung). Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hielt lediglich die DRG E05B für berechtigt. Die zwischenzeitliche Entlassung sei nicht medizinisch begründet gewesen. Die Klägerin forderte den Beklagten vergeblich auf, die zunächst geleistete Überzahlung (5706,81 Euro) zurückzuzahlen. Das SG hat die Klage abgewiesen, das LSG die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Die Voraussetzungen für eine Fallzusammenführung oder eine Beurlaubung hätten nicht vorgelegen. Die weitere Behandlungsplanung habe bei Entlassung vom noch unbekannten Ergebnis der histologischen Gewebeuntersuchung abgehangen.

Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 70 Abs 1 Satz 2 SGB V sowie von § 1 Abs 7 Satz 5 FPV 2012.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Hamburg - S 56 KR 1970/14, 19.06.2018
Landessozialgericht Hamburg - L 1 KR 68/18, 15.11.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 52/19.

Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der klagenden KK den beklagten Krankenhausträger zur Zahlung von 5706,81 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das Wirtschaftlichkeitsgebot begrenzt den Vergütungsanspruch auf lediglich 8584,51 Euro. Der Beklagte musste bei Behandlung der Versicherten prüfen, ob verschiedene gleich zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeiten bestanden. In Betracht kam hier statt der zwischenzeitlichen Entlassung der Versicherten die Beurlaubung oder ununterbrochene Fortsetzung der stationären Behandlung bis zum Vorliegen des zeitnah zu erwarteten histologischen Befundes und der dann wenige Tage später durchgeführten Operation. Hiergegen sprachen nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG keine medizinischen Gründe.

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