Verhandlung B 1 KR 7/19 R

Verhandlungstermin 17.12.2019 11:30 Uhr

Terminvorschau

N. S. ./. DAK-Gesundheit
Die beklagte bundesweit zuständige KK regelt in ihrer Satzung ua als Kostenerstattungszuschüsse konzipierte Gestaltungsleistungen. § 19b der Satzung gewährt zusätzlich zum gesetzlichen Leistungsanspruch für künstliche Befruchtung Kostenerstattung iHv weiteren 50 vH "für die ersten drei Versuche", wenn beide Ehegatten bei der Beklagten versichert sind. Sie genehmigte der bei ihr versicherten, 1981 geborenen, mit einem 1984 geborenen, ebenfalls bei ihr versicherten Ehegatten verheirateten Klägerin Versorgung mit In-Vitro-Fertilisation mit Embryonentransfer. Zwei Behandlungszyklen endeten mangels hinreichender Eizellreifung im Stadium der hormonellen Stimulation ohne Eizellentnahme. Ein dritter Behandlungszyklus führte zum Embryonentransfer, aber nicht zu einer Schwangerschaft. Die Beklagte erstattete der Klägerin hierfür jeweils den vollen Eigenanteil an den Kosten der ärztlichen Behandlung und Arzneimittelkosten. Sie genehmigte Versorgung mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion im Umfang von zwei Behandlungszyklen in Höhe des gesetzlichen Anteils von 50 vH der Kosten, übernahm zudem den Eigenanteil des einen Zyklus, lehnte aber eine weitere Kostenerstattung ab. Das SG hat die Klage auf Erstattung des Eigenanteils an den Kosten des fünften, Ende 2017 durchgeführten Behandlungszyklus abgewiesen. Das LSG hat die Beklagte verurteilt, der Klägerin 1669,99 Euro zu erstatten: Die Satzung der Beklagten bestimme für die Mehrleistung in Höhe des Eigenanteils keine anderen Voraussetzungen als das Gesetz. Ein Versuch der künstlichen Befruchtung liege nicht schon bei einem Abbruch im Stadium der Eizellreifung vor. Die Beklagte sei zwar grundsätzlich berechtigt, ihre Gestaltungsleistungen zu beschränken. Dies müsse sie jedoch hinreichend transparent machen

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 11 Abs 6 und § 27a SGB V iVm § 19b ihrer Satzung.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Augsburg - S 6 KR 537/17, 30.01.2018
Bayerisches Landessozialgericht - L 5 KR 94/18, 15.01.2019

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Terminbericht

Der Senat hat auf die Revision der beklagten KK das LSG-Urteil aufgehoben und die Berufung der Klägerin gegen das klageabweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung ihres Eigenanteils an den Kosten der künstlichen Befruchtung für den Ende 2017 durchgeführten fünften Behandlungszyklus. Die revisible maßgebliche Satzungsbestimmung gewährt zusätzliche Leistungen lediglich für die ersten drei Behandlungsversuche. Als Versuch zählt jeder begonnene Behandlungszyklus, auch wenn er vorzeitig abgebrochen werden musste. Diese Begrenzung ist von der Ermächtigung des § 11 Abs 6 SGB V gedeckt und verstößt nicht gegen das rechtsstaatliche Gebot der Normenklarheit und hinreichenden Bestimmtheit.

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