Verhandlung B 6 KA 6/19 R

Verhandlungstermin 25.03.2020 00:00 Uhr

Terminvorschau

Der Termin wurde aufgehoben.
S. GmbH ./. Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Die Beteiligten streiten über die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Notfallleistungen. Die Klägerin ist Trägerin eines Krankenhauses, das eine Notfallambulanz betreibt. Sie rechnete in den Quartalen 1/2009 bis 1/2013 insbesondere Laborleistungen als Notfallleistungen ab. Diese Leistungen nahm die beklagte Kassenärztliche Vereinigung von der Vergütung aus, da sie im Rahmen der Notfallbehandlung nicht berechnungsfähig seien. Im Widerspruchsverfahren wies die Beklagte die Klägerin auf das Urteil des BSG vom 12.12.2012 (B 6 KA 5/12 R - SozR 4-2500 § 115 Nr 1) hin. Nach dieser Entscheidung komme eine Vergütung für Laborleistungen nur in besonders begründeten Einzelfällen oder wenn das Krankenhaus nur als Auftragnehmer eines Überweisungsauftrages tätig werde in Betracht. Sie forderte die Klägerin daher auf, anhand der Einzelfälle die Notwendigkeit der Laborleistungen für die Notfallbehandlung darzulegen. Den Widerspruch wies die Beklagte sodann zurück, da eine entsprechende Darlegung nicht erfolgt sei.

Die Klägerin hatte mit ihrer Klage vor dem SG im Sinne einer Aufhebung der angefochtenen Bescheide wegen fehlender Sachverhaltsaufklärung durch die Beklagte Erfolg. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Zu Recht habe das SG die Voraussetzungen des § 131 Abs 5 SGG bejaht. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung erfordere eine Prüfung im Einzelfall. Die Beklagte habe die Absetzungen jedoch regelhaft vorgenommen. Sie hätte demgegenüber auf die Vorlage der Abrechnung durch die Klägerin konkrete Beanstandungen formulieren müssen. Erst diese Beanstandungen hätten die Klägerin verpflichtet, ihrerseits unter Vorlage von Unterlagen die Erbringung von Laborleistungen als erforderlich im Rahmen der Notfallbehandlung zu belegen. Die Beklagte sei daher ihren Amtsermittlungspflichten nicht gerecht geworden. Diese Amtsermittlungspflicht sei auch nicht dadurch begrenzt, dass die Klägerin auf die Aufforderung im Widerspruchsverfahren nur allgemeine Angaben gemacht, insbesondere nicht alle Behandlungsunterlagen vorgelegt habe. Die weiteren Ermittlungen seien auch entscheidungserheblich, da die Klägerin mit weiterem Sachvortrag nicht präkludiert sei.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision, dass die Verurteilung zu einer weiteren Sachaufklärung nach § 131 Abs 5 SGG rechtsfehlerhaft erfolgt sei. Weder anhand der Ergebnisse des Verwaltungsverfahrens noch aufgrund des Vortrags der Klägerin im gesamten Klageverfahren habe sich für sie - die Beklagte - eine gesteigerte auf den Einzelfall bezogene Prüfpflicht ergeben. Zudem habe sie die Klägerin im Verwaltungsverfahren aufgefordert, substantiiert anhand der Einzelfälle zur Notwendigkeit der zur Abrechnung eingereichten Laboruntersuchungen im Hinblick auf den begrenzten Untersuchungs- und Behandlungsauftrag im Notfalldienst vorzutragen. Jedenfalls spätestens ab diesem Zeitpunkt sei ihre Amtsermittlungspflicht begrenzt gewesen.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Marburg - S 12 KA 616/14, 18.03.2015
Hessisches Landessozialgericht - L 4 KA 20/15, 19.12.2018

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