Verhandlung B 6 KA 10/19 R

Verhandlungstermin 13.05.2020 14:30 Uhr

Terminvorschau

BAG Dr. B. ua ./. Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen
Die Beteiligten streiten um die Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei der Bemessung eines qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) in den Quartalen 3/2010 bis 2/2012.

Die Klägerin ist eine aus drei Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie bestehende BAG. Alle drei Ärzte führen die Zusatzbezeichnung Akupunktur und nehmen an der Qualitätssicherungsvereinbarung zur Akupunktur bei chronisch schmerzkranken Patienten teil. Seit der Einführung von QZV zum Quartal 3/2010 wies die beklagte Kassenärztliche Vereinigung der Klägerin neben dem Regelleistungsvolumen ua ein QZV zu, das speziell die Leistungen nach Nr 30790 EBM-Ä (Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung zur Behandlung mittels Körperakupunktur …) und Nr 30791 EBM-Ä (Durchführung einer Körperakupunktur …) umfasst.

Den Antrag der Klägerin auf Anerkennung von Praxisbesonderheiten mit der Folge der Zuerkennung eines höheren QZV für Akupunkturleistungen, lehnte die Beklagte ab. Allein der Umstand, dass die Klägerin Akupunkturleistungen überdurchschnittlich häufig abrechne, rechtfertige noch nicht die Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste bewilligte die Beklagte der Klägerin jedoch Ausgleichszahlungen.

Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin gegen die Ablehnung der Anerkennung von Praxisbesonderheiten blieben ohne Erfolg. Die Besonderheit, dass die Klägerin Akupunkturleistungen erbringe, werde bereits mit der Zuerkennung des entsprechenden QZV berücksichtigt. Die Patientenstruktur der Klägerin unterscheide sich nicht von der anderer Vertragsärzte, denen dieses QZV zuerkannt worden sei, und ein bloßes mehr an Leistungen könne für sich genommen noch keine Praxisbesonderheit begründen.

Mit ihrer Revision macht die Klägerin geltend, dass entgegen der Auffassung des LSG eine im Verhältnis zur Fachgruppe überdurchschnittliche Leistungshäufigkeit als Indiz für strukturelle Besonderheiten zu werten sei. Mit der Forderung darzulegen, dass die Patientenschaft durch strukturelle Besonderheiten im Vergleich zu den Fachkollegen mit gleichem QZV geprägt sei, verlange das LSG objektiv Unmögliches, da Akupunkturleistungen überhaupt nur zur Behandlung chronisch schmerzkranker gesetzlich Versicherter mit definierten Indikationen erbracht werden könnten.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Hannover - S 71 KA 306/11, 22.04.2015
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 3 KA 56/15, 12.12.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 16/20.

Terminbericht

Die Revision der klagenden BAG hat keinen Erfolg. Die Klägerin hat - wie das LSG richtig gesehen hat - keinen Anspruch auf Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der Festsetzung ihres qualifikationsgebundenen Zusatzvolumens (QZV) für Akupunktur.

Grundsätzlich können nicht nur die einem Regelleistungsvolumen (RLV), sondern auch die einem QZV zugeordneten Leistungen die Anerkennung von Praxisbesonderheiten rechtfertigen. Dies setzt allerdings einen besonderen Versorgungsauftrag oder eine für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung im Vergleich mit Praxen voraus, denen dasselbe QZV zusteht. Diese Voraussetzungen sind hier bezogen auf das QZV für Akupunktur nicht erfüllt. Die Fallzahl der drei Ärzte, die in der klagenden BAG Akupunktur anbieten, entspricht ziemlich genau dem Durchschnitt der Ärzte, die solche Leistungen überhaupt anbieten. Im Übrigen wird das QZV hier fallzahlabhängig gebildet, so dass sich Abweichungen bei der Fallzahl in der Höhe des QZV widerspiegeln. Damit käme eine Erweiterung des Budgets für Akupunktur nur in Betracht, wenn der Bedarf der Patienten, die in der Praxis der Klägerin mit Akupunktur versorgt werden, deutlich vom durchschnittlichen Bedarf der Patienten abweichen würde, die von anderen Orthopäden behandelt werden, denen ebenfalls das QZV-Akupunktur zusteht. Das ist gerade mit Blick auf das enge Spektrum der vom QZV-Akupunktur umfassten Leistungen (Nr 30790 und 30791 EBM-Ä), die jeweils nur zur Diagnostik und Behandlung chronischer Schmerzen von Kniegelenken oder der Lendenwirbelsäule abgerechnet werden dürfen, nicht erkennbar.

Damit werden der Klägerin keine - wie sie geltend macht - unerfüllbaren Anforderungen an die Begründung von Besonderheiten auferlegt. Selbst wenn kaum eine Konstellation denkbar erschiene, in der eine orthopädische Praxis die Ausweitung des QZV-Akupunktur unter dem Aspekt der Praxisbesonderheiten erreichen könnte, wäre das nicht die Folge überzogener Begründungsanforderungen, sondern des besonders engen Spektrums der in diesem QZV zu erbringenden Leistungen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 16/20.