Verhandlung B 12 KR 21/18 R

Verhandlungstermin 07.07.2020 11:00 Uhr

Terminvorschau

G. D. ./. AOK Rheinland-Hamburg - Die Gesundheitskasse, beigeladen: Stadt Bonn
Der Kläger begehrt die Mitgliedschaft in der Auffang-Pflichtversicherung nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V. Er bezieht seit 2009 eine geringe Altersrente und - bereits seit 1987 - (aufstockende) Leistungen der Grundsicherung. Die Grundsicherungsleistungen wurden von der beigeladenen Stadt monatsweise durch schriftliche Bescheide oder monatliche Auszahlungen bewilligt. Auf Aufforderung der Beigeladenen, bis zum 2.6.2014 den Verbrauch angesparten Guthabens nachzuweisen, legte der Kläger am 26.5.2014 einen Bestattungsvorsorge-Treuhandvertrag vor. Obwohl am 1.6.2014 die Vermögensfreigrenze nicht überschritten war, wurde die "Leistung" für die Zeit ab Juni 2014 bereits durch Bescheid der beigeladenen Stadt vom 31.5.2014 "vorläufig eingestellt". Im Rahmen einer persönlichen Vorsprache bei der Beigeladenen am 5.6.2014 beantragte der Kläger die Wiedergewährung von Grundsicherungsleistungen ab dem 1.7.2014. Der Sachbearbeiter der Beigeladenen wies darauf hin, dass wegen der einmonatigen Unterbrechung des Leistungsbezugs die "Bürgerversicherung" nach dem SGB V möglich sei und stellte eine Bescheinigung aus, wonach im Juni 2014 kein Anspruch auf Grundsicherungsleistungen bestehe. Ab Juli 2014 gewährte die Beigeladene dem Kläger erneut Leistungen.

Den Antrag des Klägers auf Feststellung seiner Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V lehnte die Beklagte ab. In den Vorinstanzen hat der Kläger keinen Erfolg gehabt. Das LSG hat zur Begründung ausgeführt, wie die Beigeladene mittlerweile selbst einräume, habe auch im Juni 2014 ein die Versicherungspflicht ausschließender Anspruch auf Grundsicherungsleistungen bestanden. Auf die materiell-rechtliche Rechtslage sei jedenfalls dann abzustellen, wenn der Leistungsträger unter Ausnutzung der fehlenden Rechtskunde des Leistungsberechtigten offensichtlich zielgerichtet einen Unterbrechungszeitraum von genau einem Monat rechtswidrig konstruiere.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung des § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V. Der Gesetzgeber habe ausdrücklich nur eine kurzfristige Leistungsunterbrechung von weniger als einem Monat für unbeachtlich erklärt. Auf die Rechtmäßigkeit dieser Unterbrechung komme es nicht an.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Köln - S 24 KR 394/15, 24.01.2017
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 272/17, 06.09.2018

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Terminbericht

Der Senat hat die Revision des Klägers zurückgewiesen. Der Kläger wurde zum 1.6.2014 nicht im Wege der Auffang-Pflichtversicherung pflichtversichertes Mitglied der beklagten Krankenkasse. Im Juni 2014 hat der Kläger zwar tatsächlich keine Leistungen nach dem SGB XII bezogen. Es existiert auch kein zuerkennender Verwaltungsakt des beigeladenen Grundsicherungsträgers für diesen Monat. Dies schließt die Eigenschaft als "Empfänger laufender Leistungen" aber nicht aus. Denn mit der "vorläufigen" Leistungseinstellung ist auch ein Verwaltungsakt, der die Grundsicherungsleistungen für Juni 2014 endgültig abgelehnt hätte, nicht erlassen worden. Fehlt es an einer Regelung des Sozialhilfe- und Grundsicherungsträgers über die in § 5 Abs 8a Satz 2 SGB V genannten Leistungen sowohl im positiven (Zuerkennung) als auch im negativen (Ablehnung) Sinn, kann schon deshalb eine Tatbestandswirkung gegenüber der Krankenkasse nicht entstehen. Jedenfalls in einem solchen Fall knüpft der Status als "Empfänger laufender Leistungen" nach dem SGB XII an die materiell-rechtliche Anspruchsberechtigung an, die von der für die Auffang-Pflichtversicherung zuständigen Krankenkasse selbst zu prüfen ist. Die Voraussetzungen für den Bezug von Grundsicherungsleistungen lagen beim Kläger auch für Juni 2014 vor.

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