Verhandlung B 6 KA 5/19 R

Verhandlungstermin 30.09.2020 11:45 Uhr

Terminvorschau

BARMER ./. Kassenzahnärztliche Vereinigung Nordrhein
Zwischen der klagenden Krankenkasse und der beklagten KZÄV ist im Rahmen eines Auskunftsklageverfahrens umstritten, ob Vergütungsminderungen, die Vertragszahnärzte im Quartal 1/2011 wegen fehlender Fortbildungsnachweise hinnehmen mussten, bei der KZÄV verbleiben oder an die Krankenkassen weiterzugeben sind.

Durch das dem LSG bei seiner Entscheidung noch nicht im Wortlaut vorliegende Senatsurteil vom 27. Juni 2018 (B 6 KA 60/17 R) ist grundsätzlich geklärt, dass Honorarminderungen infolge von fehlenden Fortbildungsnachweisen einzelner Zahnärzte jedenfalls dann an die Krankenkassen weiterzugeben sind, wenn die Gesamtvergütung nach Einzelleistungen berechnet wird und die gesamtvertraglich vereinbarten Vergütungsobergrenzen nicht überschritten werden. Das ist im Bezirk der beklagten KZÄV seit 2011 der Fall.

Die Beteiligten stellen die dem zugrunde liegende Rechtsauffassung nicht mehr infrage, sondern streiten nur noch darüber, ob der Anspruch der Krankenkassen durch die Regelung des § 8 der für das Jahr 2011 maßgeblichen Vergütungsvereinbarung ausgeschlossen ist. Dort ist ua bestimmt, dass die nach diesem Vertrag zu zahlende Gesamtvergütung "zur Berücksichtigung von Honorarberichtigungen und Rückflüssen aus Wirtschaftlichkeitsprüfungen pauschal um 0,3 % gemindert" wird. Ergänzend ist vorgesehen, dass "Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen bei der KZV Nordrhein verbleiben". Die Klägerin ist der Auffassung, dass Honorarminderungen wegen fehlender Fortbildungsnachweise nach § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V von dieser Abgeltungsregelung nicht erfasst sind, während die Beklagte die gegenteilige Rechtsauffassung vertritt.

SG und LSG haben in der Sache zu Gunsten der klagenden Krankenkasse entschieden; mit der Revision macht die beklagte KZÄV geltend, das LSG habe die Honorarminderungen in Anwendung des § 95d Abs 3 Satz 3 SGB V zu Unrecht nicht als "Honorarberichtigungen" im Sinne der gesamtvertraglichen Vereinbarung verstanden.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Düsseldorf - S 2 KA 404/15, 29.11.2017
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 11 KA 6/18, 10.10.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 36/20.

Terminbericht

Die Revision der beklagten KZÄV hat keinen Erfolg gehabt.

An die Auffassung des LSG, dass die Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 SGB V nicht von der Abgeltungsregelung des § 8 Abs 3 des Gesamtvertrages erfasst sind, weil sie keine "Kürzungsbeträge aus Honorarberichtigungen" sind, ist der Senat gebunden. Die streitbefangene gesamtvertragliche Vereinbarung ist nicht revisibel. Der Umstand, dass die maßgebliche landesrechtliche Regelung einen auch im Bundesrecht vorkommenden Rechtsbegriff ("Honorarberichtigung") verwendet, kann daran nichts ändern.

Eine Nachprüfung der Auslegung des § 8 Abs 3 des Gesamtvertrages durch das LSG käme für den Senat nur in Betracht, wenn dessen Auslegung in dem Sinne objektiv willkürlich erschiene, dass sie mit Systematik und Sinn des § 95d Abs 3 SGB V schlechthin unvereinbar wäre. Nach Ansicht des LSG erfasst die Abgeltungswirkung des Gesamtvertrages nicht die Honorarminderungen mit (auch) disziplinarischem Charakter wegen typisiert schlechter Qualität gemäß § 95d Abs 3 SGB V; ebenso wenig sei anzunehmen, dass sich die Gesamtvertragspartner ausdrücklich zu den Honorarminderungen nach § 95d Abs 3 SGB V hätten positionieren wollen, da § 8 Abs 3 des Gesamtvertrages bereits vor Inkrafttreten dieser bundesrechtlichen Norm vereinbart worden ist. Dass diese Sichtweise objektiv willkürlich sein könnte, ist schon im Ansatz nicht erkennbar.

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