Verhandlungstermin
29.10.2020 11:30 Uhr
Z. ./. BARMER
Im Streit steht die Zahlung weiteren Krg für die Zeit vom 26.3.2015 bis 17.5.2015.
Der 1975 geborene, bei der beklagten KK pflichtversicherte Kläger bezog Alg nach dem SGB III bis 18.3.2015 und im Anschluss daran Krg. Die ihn behandelnde Vertragsärztin bescheinigte ihm wegen eines operationsbedürftigen Leistenbruchs ab 5.2.2015 AU und stellte abschnittsweise Folge-AU-Bescheinigungen aus, zuletzt am 13.3.2015 bis 25.3.2015. Auf die formularmäßige Anfrage der Beklagten zum Fortbestehen der AU antwortete die Vertragsärztin am 25.3.2015 per Telefax, dass der Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit des Klägers erst nach der geplanten Operation absehbar sei. Am 2.4.2015 attestierte der behandelnde Chirurg dem Kläger AU zunächst bis 24.4.2015 und in weiteren Folge-AU-Bescheinigungen bis 17.5.2015. Ergänzend teilte er am 30.4.2015 ua mit, dass die für den 25.3.2015 geplante Operation auf den 1.4.2015 verschoben worden sei. Die Beklagte lehnte die weitere Zahlung von Krg ab 26.3.2015 ab, weil die AU nicht - wie für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs erforderlich - spätestens am 25.3.2015 ärztlich festgestellt worden sei.
Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von Krg vom 26.3.2015 bis 17.5.2015 verurteilt. Das LSG hat das Urteil bestätigt und die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die behandelnde Vertragsärztin habe die AU auf der Formular-Anfrage am 25.3.2015 prognostisch bis 1.4. und 2.4.2015 festgestellt. Dafür sei kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich gewesen. Im Rahmen der vorherigen regelmäßigen Vorstellungstermine sei eine ausreichende persönliche Untersuchung des Klägers erfolgt. Die AU-Bescheinigung vom 2.4.2015 habe sich lückenlos an vorangegangene AU-Zeiträume angeschlossen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8) sei ein unmittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt nur für den - hier nicht vorliegenden - Ausnahmefall einer für den Erhalt des Krg-Anspruchs nicht rechtzeitigen bzw fehlenden Feststellung der AU zwingend erforderlich. Der Kläger habe aber seine Obliegenheiten nach §§ 46, 49 SGB V für die Weiterzahlung des Krg erfüllt.
Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V idF bis 22.7.2015). Die Vorschrift setze "unabdingbar" sowohl bei der Erstfeststellung als auch bei jeder weiteren Folge-AU-Feststellung einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt und die persönliche Untersuchung durch einen Arzt voraus. Dies folge aus der Rechtsprechung des BSG, von der das LSG abgewichen sei. Die in der formularmäßigen Anfrage ohne persönliche Untersuchung des Versicherten getroffene ärztliche Aussage genüge diesen Anforderungen nicht.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Halle - S 17 KR 558/15, 25.09.2018
Landessozialgericht Sachsen-Anhalt - L 6 KR 115/18, 24.06.2020
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 41/20.
Die Revision der Beklagten war im Sinne der Aufhebung der Entscheidung des LSG und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet. Nach den Feststellungen des LSG kann der Senat nicht abschließend beurteilen, ob der Kläger Anspruch auf Zahlung von Krg ab 26.3.2015 hat. Rechtsgrundlage des Anspruchs ist auch in diesem Fall § 44 Abs 1 und § 46 Satz 1 Nr 2 SGB V in der bis 22.7.2015 geltenden Fassung iVm § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Zur Erfüllung dieser Voraussetzungen müsste AU lückenlos am 25.3.2015 ärztlich festgestellt sein. Entgegen der Ansicht des LSG hat die an diesem Tag von der Ärztin beantwortete formularmäßige "Anfrage der KK bei Fortbestehen der AU" (Muster 52) nicht den notwendigen Erklärungswert einer ärztlichen AU-Feststellung. Ob eine Erklärung oder Bescheinigung den Gehalt einer ärztlichen AU-Feststellung hat, muss im Zweifel durch Auslegung der Erklärung nach Maßgabe von §§ 133, 157 BGB unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls erfolgen. Das LSG hat in revisionsrechtlich zu beanstandender Weise die Antworten der Ärztin unter Außerachtlassung des Umstands gewürdigt, dass die Operation des Klägers vom 25.3.2015 aus ungeklärten Gründen auf den 1.4.2015 verschoben worden ist. Die dadurch entstandene Lücke in der ärztlichen Feststellung der AU wird das LSG aufklären müssen. Entgegen der Ansicht des LSG ist für die ärztliche Feststellung der AU nach ständiger Senatsrechtsprechung ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich. Sollte dieser hier nicht rechtzeitig am 25.3.2015 erfolgt sein, wird das LSG unter Beachtung der Vorgaben aus der Senatsrechtsprechung vom 26.3.2020 (aaO) prüfen und bewerten müssen, ob ein ggf verspäteter Arzt-Patienten-Kontakt ausnahmsweise einem "rechtzeitig" erfolgten Arzt-Patienten-Kontakt zur AU-Feststellung gleichsteht.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 41/20.
© Bundessozialgericht - 2025
