Verhandlung B 3 KR 7/20 R

Krankenversicherung - Krankengeld - Arbeitsunfähigkeit - Folgebescheinigung

Verhandlungstermin 29.10.2020 00:00 Uhr

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Die Revision wurde zurückgenommen.

W. ./. BARMER
Im Streit steht die Zahlung weiteren Krg für die Zeit vom 12.6.2015 bis 28.6.2015.

Der 1952 geborene, bei der beklagten KK pflichtversicherte Kläger bezog Alg nach dem SGB III bis 22.3.2015 und im Anschluss daran Krg. Die behandelnde Vertragsärztin bescheinigte ihm wegen der Instabilität eines Gelenkes am Knöchel und Fuß ab 9.2.2015 AU und stellte abschnittsweise Folge-AU-Bescheinigungen aus, ua am 28.5.2015 bis 11.6.2015 (Donnerstag), am 15.6.2015 (Montag) bis 29.6.2015 und am 22.6.2016 bis 6.7.2015. Auf die formularmäßige Anfrage der Beklagten zum Fortbestehen der AU antwortete die Vertragsärztin unter dem 10.6.2015, dass der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit vorerst nicht absehbar sei und nach operativer Versorgung eine Schmerztherapie durchgeführt werde. Die Beklagte lehnte die weitere Zahlung von Krg ab 12.6.2015 ab, weil die AU nicht - wie für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs erforderlich - spätestens am 11.6.2015 ärztlich festgestellt worden sei. Der Kläger machte geltend, wegen Unpässlichkeit seiner Ärztin am 11. und 12.6.2015 von deren Praxispersonal auf den 15.6.2015 umbestellt worden zu sein.

Das SG hat die Klage auf Zahlung von Krg für die Zeit über den 11.6.2015 hinaus abgewiesen. Das LSG hat auf die Berufung des Klägers die Beklagte verurteilt, an den Kläger für die Zeit vom 12.6.2015 bis 28.6.2015 Krg zu zahlen (iHv kalendertäglich 34,81 Euro). Die Vertragsärztin habe die AU auf der Formular-Anfrage am 10.6.2015 jedenfalls bis 15.6.2015 festgestellt. Dafür sei kein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt erforderlich gewesen, da im Rahmen der vorherigen regelmäßigen Vorstellungstermine eine persönliche Untersuchung des Klägers stattgefunden habe und nach dem Krankheitsbild von einem langwierigen Heilungsprozess auszugehen gewesen sei. Die nächste AU-Bescheinigung vom 15.6.2015 habe sich daran lückenlos angeschlossen. Nach der Rechtsprechung des BSG (Hinweis auf Urteil vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8) sei ein unmittelbarer Arzt-Patienten-Kontakt nur in dem - hier nicht vorliegenden - Ausnahmefall einer nicht rechtzeitigen bzw fehlenden ärztlichen AU-Feststellung erforderlich, welche durch Umstände verhindert worden sei, die der KK und nicht dem Versicherten zuzurechnen seien.

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte die Verletzung materiellen Rechts (§ 46 Satz 1 Nr 2 SGB V idF bis 22.7.2015). Die Vorschrift setze "unabdingbar" sowohl bei der Erstfeststellung als auch bei jeder weiteren Folge-AU-Feststellung einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt und die persönliche Untersuchung durch einen Arzt voraus. Dies folge aus der Rechtsprechung des BSG, von der das LSG abgewichen sei. Die in der formularmäßigen Anfrage ohne persönliche Untersuchung des Versicherten getroffene ärztliche Aussage genüge diesen Anforderungen nicht.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Magdeburg - S 25 KR 579/15, 05.01.2017
Landessozialgericht Sachsen-Anhalt - L 6 KR 20/17, 21.02.2019

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Terminbericht

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