Verhandlung B 6 KA 14/19 R

Onkologie-Vereinbarung - intravasale zytostatische Tumortherapie

Verhandlungstermin 25.11.2020 09:30 Uhr

Terminvorschau

BAG M. ./. KÄV Baden-Württemberg
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung anlässlich einer Plausibilitätsprüfung wegen Abrechnung der Kostenpauschale Nr 86516 der Onkologie-Vereinbarung ("Zuschlag zu den Kostenpauschalen 86510 und 86512 für die intravasale zytostatische Tumortherapie gemäß "Onkologie-Vereinbarung" - Anlage 7 zum BVM-Ä").

Die klagende Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) besteht aus vier Ärzten, die zur Teilnahme an der Onkologie-Vereinbarung berechtigt sind. Im Quartal 1/2011 berichtigte die beklagte KÄV die Honorarabrechnung der Klägerin hinsichtlich der Nr 86516 der Onkologie-Vereinbarung in den Fällen, in denen Bisphosphonate in die Gefäße des Patienten (intravasal) eingeleitet wurden, die zur spezifischen Tumortherapie zugelassenen Arzneimittel jedoch oral eingenommen wurden. Nach Ansicht der Beklagten setzt die Abrechnung der Kostenpauschale der Nr 86516 der Onkologie-Vereinbarung die intravasale Verabreichung von Medikamenten mit dem ATC-Code "L01" ("Antineoplastische und immunmodulierende Mittel) voraus, während die von der Klägerin intravasal verabreichten Bisphosphonate dem ATC-Code "M05B" ("Mittel zur Behandlung von Knochenerkrankungen") unterfielen.

Widerspruch, Klage und Berufung der Klägerin waren erfolglos.

Die Klägerin macht mit ihrer Revision geltend, dass die arzneimittelrechtliche Zulassung bzw der jeweilige ATC-Code des intravasal verabreichten Arzneimittels für die Abrechnung der streitigen Kostenpauschale unbeachtlich sei. Entscheidend sei vielmehr, dass auch die intravasal verabreichten Bisphosphonate eine zytostatische Wirkung hätten. Im Übrigen folge aus der Protokollnotiz zum Anhang 2 der Onkologie-Vereinbarung, wonach die Kostenpauschale Nr 86516 für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten nicht berechnet werden kann, dass die intravasale Applikation eines weiteren zytostatischen Medikaments entbehrlich sei. Andernfalls wäre die Protokollnotiz überflüssig.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Stuttgart - S 24 KA 2554/15, 26.10.2017
Hessisches Landessozialgericht - L 5 KA 416/17, 14.11.2018

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 42/20.

Terminbericht

Die Revision der klagenden Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) war erfolglos. Das LSG hat zu Recht und mit zutreffender Begründung entschieden, dass der Zuschlag nach Nr 86516 des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung, der nach der hier maßgebenden Fassung (Quartal 1/2011) die "intravasale zytostatische Tumortherapie" voraussetzt, nicht berechnungsfähig ist, wenn zwar Bisphosphonate "intravasal" (intravenös oder -arteriell) appliziert werden, die Zytostatika jedoch vom Patienten oral eingenommen werden. Für die Auslegung der in der Onkologie-Vereinbarung enthaltenen, von den Bundesmantelvertragspartnern vereinbarten Gebührenordnungspositionen (GOP) ist in erster Linie deren Wortlaut maßgebend. Eine analoge Anwendung kommt nicht in Betracht. Insofern gilt nichts Anderes als für die Auslegung der vom Bewertungsausschuss (BewA) beschlossenen GOP des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä).

Eine intravasale zytostatische Tumortherapie setzt danach voraus, dass Zytostatika intravasal verabreicht werden. Bisphosphonate sind keine Zytostatika im Sinne der GOP 86516, weil sie nicht für die kausale Tumortherapie zugelassen sind, sondern in erster Linie Nebenwirkungen der Tumortherapie (Knochenabbau) entgegenwirken. Soweit die Klägerin geltend macht, dass Bisphosphonate neben dem Anwendungsgebiet, für das sie zugelassen sind, auch geeignet seien, die Behandlung der Tumorerkrankung selbst zu unterstützen, kommt es darauf im vorliegenden Zusammenhang nicht an. Das wird insbesondere durch Satz 2 der Protokollnotiz zum Anhang 2 der Onkologievereinbarung bestätigt, der klarstellt, dass die GOP 86516 "für die alleinige Therapie mit Bisphosphonaten" nicht berechnet werden kann. Die Wendung "alleinige Therapie" in der Protokollnotiz ist nach deren Wortlaut auf die in GOP 86516 angesprochene intravasale Therapie zu beziehen. Der (klarstellende) Ausschluss bezieht sich entgegen der Auffassung der Klägerin also nicht nur auf den - praktisch kaum denkbaren - Fall, dass ein an einer Tumorerkrankung leidender Patient ausschließlich mit den (nicht zur Behandlung von Tumorerkrankungen zugelassenen) Bisphosphonaten behandelt wird, sondern auch und gerade auf die hier vorliegende Fallkonstellation, in der allein Bisphosphonate intravasal, Zytostatika jedoch auf anderem Weg verabreicht beziehungsweise eingenommen werden.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 42/20.