Verhandlung B 1 KR 33/20 R

Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - nachträgliche Korrektur

Verhandlungstermin 18.05.2021 14:00 Uhr

Terminvorschau

In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 (PrüfvV 2014, Fälle 3 <B 1 KR 24/20 R > und 4 <B 1 KR 32/20 R>) sowie § 7 Abs 5 der PrüfvV 2014 (Fälle 6 <B 1 KR 34/20 R> und 8 <B 1 KR 39/20 R>) und der PrüfvV 2016 (Fälle 5 <B 1 KR 33/20 R>, 7 <B 1 KR 37/20 R> und 9 <B 1 KR 42/20 R>) Vergütungsansprüche bzw Vergütungsnachforderungen ausschließen.Klinikum St. Marien Amberg ./. AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Das klagende Krankenhaus behandelte die bei der beklagten Krankenkasse Versicherte vollstationär vom 3.5. bis 20.5.2017 und rechnete hierfür 6001,01 Euro nach DRG G22B ab. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5 469.21 (Andere Operation am Darm, Adhäsiolyse, laparoskopisch) kodierte. Die Krankenkasse beauftragte den MDK mit der Überprüfung, ob das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer medizinisch begründet und die Hauptdiagnose korrekt kodiert worden sei. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die Hauptdiagnose korrekt kodiert, das Überschreiten der oberen Grenzverweildauer im Umfang von zwei Tagen aber nicht medizinisch begründet gewesen sei. Die Beklagte beglich die Rechnung des Klägers daraufhin nur in Höhe von 5444,31 Euro. Mit Schlussrechnung vom 1.8.2018 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse auf der Grundlage der DRG G04Z vergeblich die Zahlung weiterer 6918,59 Euro. Es kodierte hierfür OPS 5-469.20 (Andere Operation am Darm, Adhäsiolyse, offen chirurgisch) anstelle von OPS 5-469.21.

Das SG hat die Klage auf Zahlung von 6918,59 Euro nebst Zinsen abgewiesen. Die Nachforderung sei nach § 7 Abs 5 Satz 3 der PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Das LSG hat die Entscheidung des SG aufgehoben und der Klage stattgegeben. Dass die stationäre Behandlung der Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-469.20 nach DRG G04Z abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision sinngemäß die Verletzung von § 17c Abs 2 KHG iVm § 7 Abs 5 PrüfvV 2016.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Regensburg - S 14 KR 1108/19, 11.11.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 616/19, 13.08.2020

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/21.

Terminbericht

Die beklagte Krankenkasse hat die Revision nach Verkündung der Urteile in den Fällen 6 <B 1 KR 34/20 R>, 7 <B 1 KR 37/20 R> und 8 <B 1 KR 39/20 R> zurückgenommen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 19/21.