Verhandlung B 1 KR 42/20 R

Krankenversicherung - MDK-Prüfverfahren - Krankenhausabrechnung - nachträgliche Korrektur

Verhandlungstermin 18.05.2021 14:00 Uhr

Terminvorschau

In den Fällen 3 bis 9 streiten die Beteiligten jeweils über die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlung. Streitig ist dabei, ob die Regelungen in § 7 Abs 2 Satz 4 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 1.9.2014 (PrüfvV 2014, Fälle 3 <B 1 KR 24/20 R > und 4 <B 1 KR 32/20 R>) sowie § 7 Abs 5 der PrüfvV 2014 (Fälle 6 <B 1 KR 34/20 R> und 8 <B 1 KR 39/20 R>) und der PrüfvV 2016 (Fälle 5 <B 1 KR 33/20 R>, 7 <B 1 KR 37/20 R> und 9 <B 1 KR 42/20 R>) Vergütungsansprüche bzw Vergütungsnachforderungen ausschließen.

Klinikum Neumarkt AöR des Landkreises Neumarkt i.d. OPf. ./. IKK classic
Das klagende Krankenhaus behandelte den bei der beklagten Krankenkasse Versicherten vollstationär vom 10.7. bis 16.8.2017 und berechnete hierfür 11 641,51 Euro auf Grundlage der DRG G18C. Zu dieser DRG gelangte es, indem es ua OPS 5-455.21 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomose) kodierte. Die Krankenkasse beglich die Rechnung und beauftragte den MDK mit der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung und des Überschreitens der oberen Grenzverweildauer. Der MDK kam zum Ergebnis, dass die abrechenbaren stationären Behandlungstage um einen Tag zu kürzen seien. Jedoch sei OPS 5-455.24 (Ileozäkalresektion, offen chirurgisch mit Anastomosen-Anus praeter) anstelle von OPS 5-455.21 zu kodieren. Es ergebe sich hierdurch die DRG G18A (Stellungnahme vom 9.11.2017). Mit Schlussrechnung vom 14.11.2017 änderte das Krankenhaus seine ursprüngliche Abrechnung und forderte von der Krankenkasse die Zahlung weiterer 3738,80 Euro auf Grundlage der DRG G18A. Die Beklagte verweigerte die Zahlung unter Verweis auf § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.

Das SG hat die Klage des Krankenhauses abgewiesen. Das LSG hat das SG-Urteil aufgehoben und der Klage stattgegeben. Dass die stationäre Behandlung des Versicherten richtigerweise unter Kodierung von OPS 5-455.24 nach der DRG G18A abzurechnen sei, sei unstreitig. Die sich dadurch ergebende Nachforderung iHv 3738,80 Euro sei weder verjährt noch verwirkt und auch nicht nach § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016 ausgeschlossen. Die Vorschrift regele keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist.

Die beklagte Krankenkasse rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 12 Abs 1, § 275 Abs 1 Nr 1, Abs 1c SGB V, § 17c Abs 2 KHG iVm § 3 Satz 1, § 4 Satz 1, § 7 Abs 5 Satz 3 PrüfvV 2016.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Regensburg - S 14 KR 98/18, 14.11.2018
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 545/18, 10.09.2020

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 19/21.

Terminbericht

Die beklagte Krankenkasse hat die Revision nach Verkündung der Urteile in den Fällen 6 <B 1 KR 34/20 R>, 7 <B 1 KR 37/20 R> und 8 <B 1 KR 39/20 R> zurückgenommen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 19/21.