Verhandlungstermin
17.06.2021 11:00 Uhr
Dr. D. ./. BIG direkt gesund
Im Streit steht die Zahlung von Krankengeld vom 1.1. bis 18.5.2015.
Der 1977 geborene, zuletzt als Oberarzt beschäftigt gewesene und mit Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze bei der beklagten Krankenkasse freiwillig versichert gebliebene Kläger kündigte sein Arbeitsverhältnis zum 30.11.2014. Seine behandelnden Ärzte bescheinigten ihm durchgehend Arbeitsunfähigkeit seit dem 19.5.2014, zuletzt bis 31.12.2014 ua wegen der Folgen einer Fußgelenksoperation und einer tiefen Beinvenenthrombose. Die Beklagte zahlte Krankengeld bis 31.12.2014 und lehnte weitere Zahlungen auf die am 6.1.2015 erneut festgestellte und zuletzt bis 18.5.2015 bescheinigte Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Diagnosen ab, weil sie seither nicht lückenlos nachgewiesen worden sei (Bescheid vom 8.1.2015; Widerspruchsbescheid vom 7.5.2015).
Das SG hat die Klage auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit ab 1.1.2015 abgewiesen (Urteil vom 16.1.2018). Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Feststellung vom 6.1.2015 bescheinige keine durchgehende Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus. Die Lücke sei nicht ausnahmsweise unschädlich, weil der Kläger nicht alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare zur Wahrung seiner Ansprüche getan habe (Verweis auf BSG vom 11.5.2017 - B 3 KR 22/15 R - BSGE 123, 134 = SozR 4-2500 § 46 Nr 8). Dass die Beinvenenthrombose Ende 2014 keine Vorstellung bei einem Arzt erlaubt habe, sei nicht belegt und habe einem Arztbesuch dem eigenen Vorbringen des Klägers nach jedenfalls ab dem 2.1.2015 nicht entgegengestanden. Am 6.1.2015 sei der Anspruch nicht wieder entstanden, weil die freiwillige Versicherung wegen der Beschäftigungsaufgabe keinen Anspruch auf Krankengeld mehr umfasst habe (Urteil vom 20.12.2018).
Mit seiner Revision rügt der Kläger die Beweiswürdigung des LSG als verfahrensfehlerhaft, soweit es der Feststellung vom 6.1.2015 keine Rückwirkung zum 31.12.2014 beigemessen habe und den krankheitsbedingten Einwänden gegen eine Arbeitsunfähigkeitsfeststellung zum Jahreswechsel 2014 ohne Beweiserhebung nicht gefolgt sei. In der Sache seien § 46 Satz 1 Nr 2 und § 44 Abs 1 SGB V aF verletzt.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Frankfurt am Main - S 34 KR 265/15, 16.01.2018
Hessisches Landessozialgericht - L 8 KR 65/18, 20.12.2018
Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 23/21.
Die Revision war erfolglos. Zutreffend hat das LSG entschieden, dass die freiwillige Versicherung des Klägers nach der Auflösung seines Beschäftigungsverhältnisses zum 30.11.2014 mangels lückenlos festgestellter Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus ab Januar 2015 keine Krankengeldberechtigung mehr umfasste und deshalb die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit am 6.1.2015 keinen Krankengeldanspruch mehr begründen konnte.
Endet eine versicherungspflichtige Beschäftigung, können Versicherte Krankengeld wegen einer vor dem Beschäftigungsende eingetretenen Arbeitsunfähigkeit nach dem bisherigen Arbeitsentgelt grundsätzlich nur für Zeiten beanspruchen, für die Arbeitsunfähigkeit im Rahmen der gesetzlichen Frist über das Beschäftigungsende hinaus weiter festgestellt wird. Das gilt ebenso für Beschäftigte, deren Versicherung sich bei Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze als freiwillige Mitgliedschaft fortgesetzt hat. Deren Bestand ist zwar gemäß § 191 SGB V grundsätzlich unabhängig vom Fortbestehen der Beschäftigung. Jedoch gewährt sie versicherungsfrei Beschäftigten keine weitergehenden Ansprüche auf Entgeltersatz im Krankheitsfall als es für die Beschäftigtenversicherung Pflichtversicherter gilt. Mit der Berechtigung zur Fortsetzung der Krankenversicherung als freiwillig Versicherte erhalten versicherungsfrei Beschäftigte keine Absicherung eigener Art, sondern Versicherungsschutz wie pflichtversicherte Beschäftigte nach den dafür geltenden Bedingungen. Krankengeld beanspruchen können freiwillig versicherte Beschäftigte seinem Zweck nach daher ebenfalls nur, soweit ihnen Arbeitsentgelt entgeht, das ohne Arbeitsunfähigkeit erzielt worden wäre. "Versichert" mit Anspruch auf Krankengeld im Sinne von § 44 Abs 1 SGB V sind freiwillig versichert Beschäftigte deshalb ebenso wie pflichtversichert Beschäftigte grundsätzlich nur für die Dauer der Beschäftigung, aus der sie vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit Arbeitsentgelt erzielt haben.
Anders liegt es nach Beendigung eines Beschäftigungsverhältnisses in entsprechender Anwendung von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedoch, solange weiter Anspruch auf Krankengeld besteht. Davon hängt zwar der Fortbestand der Mitgliedschaft freiwillig Versicherter nicht ab. Darin erschöpfen sich die krankengeldrechtlichen Wirkungen von § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V jedoch nicht. In Verbindung mit § 47 Abs 2 SGB V bewirkt die Regelung vielmehr zudem, dass Versicherte auch nach Beendigung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses bei lückenloser Feststellung von Arbeitsunfähigkeit so gestellt sind, als stünden sie weiter im Bezug von Arbeitsentgelt, dessen Ausfall durch Krankengeld ersetzt werden soll. Das beansprucht aus Gründen der Gleichbehandlung Geltung auch für freiwillig Versicherte, deren versicherungsfreie Beschäftigung geendet hat und bei denen zuvor Arbeitsunfähigkeit eingetreten war. Nicht anders als Versicherte nach Beendigung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses sind sie demzufolge für die Zeit eines fortbestehenden Anspruchs auf Krankengeld weiter als als Arbeitnehmer Beschäftigte im Sinne von § 47 SGB V - und nicht als Versicherte im Sinne von § 47 Abs 4 Satz 2 SGB V - anzusehen, die weiter mit Anspruch auf Krankengeld versichert sind.
Zutreffend ist das LSG davon ausgegangen, dass die hierfür nötige lückenlose Feststellung von Arbeitsunfähigkeit über den 31.12.2014 hinaus fehlt. Danach war beim Kläger zuletzt bis zum 31.12.2014 Arbeitsunfähigkeit festgestellt worden. Nach der noch bis zum 22.7.2015 geltenden Rechtslage musste Arbeitsunfähigkeit zur Aufrechterhaltung seines Krankengeldanspruchs ab dem 1.1.2015 bei Ablauf eines jeden Krankengeldbewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt werden, hier also bis zum 31.12.2014. Dem genügte die erneute Feststellung von Arbeitsunfähigkeit am 6.1.2015 nicht. Insoweit sind auch weder vom LSG Umstände festgestellt noch vom Kläger schlüssig dargetan, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen sind und ausnahmsweise eine nachträgliche Feststellung von Arbeitsunfähigkeit für den Krankengeldanspruch genügen lassen. Insbesondere kann dem Vorbringen des Klägers nicht entnommen werden, dass er - nicht zuletzt im Hinblick auf die bevorstehenden Feiertage und in Betracht zu ziehende Praxisschließungen - alles in seiner Macht Stehende und ihm Zumutbare getan und sich nachdrücklich um einen Arzt-Patienten-Kontakt noch vor dem 31.12.2014 zur weiteren lückenlosen Feststellung von Arbeitsunfähigkeit bemüht hat.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 23/21.
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