Verhandlungstermin
16.08.2021 14:15 Uhr
S. Kliniken GmbH ./. AOK Baden-Württemberg
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
Die klagende Krankenhausträgerin behandelte den bei der beklagten Krankenkasse versicherten W. S. (nachfolgend: Versicherter) intensivmedizinisch vom 18.2. bis 2.3.2016. Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür 17 537,45 Euro (Fallpauschale DRG A13F unter Kodierung des 2016 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssels <OPS> 8-98f.11 <Aufwendige Intensivmedizinische Komplexbehandlung - Basisprozedur - 369 bis 552 Aufwandspunkte>). Streitig blieben 5 742,06 Euro. Die Beklagte zahlte zunächst auch diesen Betrag und verrechnete ihn dann mit unstreitigen anderen Vergütungsforderungen. Die Klägerin habe nur Anspruch auf die um diesen Betrag geringer vergütete DRG A13H. OPS 8-98f sei nicht zu kodieren. Das Krankenhaus der Klägerin erfülle die Strukturvoraussetzung "Blutbank" weder im eigenen Haus noch durch Dritte. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 5 742,06 Euro nebst Zinsen hierauf verurteilt. Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen und zur Begründung - auch unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils - ausgeführt: Der Begriff der Blutbank sei weder im OPS noch anderenorts definiert. Er bestimme sich dann grundsätzlich nach dem medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch. Eine eindeutige medizinisch-wissenschaftliche Definition existiere nicht. Dem hier deshalb maßgeblichen allgemeinen Sprachgebrauch sei nur zu entnehmen, dass es sich bei einer Blutbank um eine Einrichtung zum Vorhalten von Blutkonserven handele. Das Krankenhaus verfüge nicht nur über eine solche Blutbank, sondern erfülle auch die Voraussetzungen des Blutdepots iS des Transfusionsgesetzes.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 109 Abs 4 Satz 3 SGB V, § 17b Abs 1 KHG, § 7 Abs 1 Nr 1, § 8 Abs 2 Satz 1 iVm den Regelungen von § 9 Abs 1 Satz 1 Nr 1 und 3 KHEntgG sowie der Fallpauschalenvereinbarung 2016 einschließlich Anlagen, § 301 Abs 1 Satz 1 Nr 6, Abs 2 Satz 2 SGB V sowie OPS 8-98f.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Ulm - S 13 KR 1185/17, 05.04.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 1859/18, 06.08.2019
Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 33/21.
Die Revision der beklagten Krankenkasse hatte keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufung gegen das die Krankenkasse zur Zahlung verurteilende SG-Urteil zu Recht zurückgewiesen. Dem Krankenhaus steht der geltend gemachte unstreitige Vergütungsanspruch für die Behandlung anderer Versicherter zu. Die Aufrechnung mit einem Erstattungsanspruch ging ins Leere.
Das Krankenhaus hat Anspruch auf die hier von der Krankenkasse bezahlte, aber bestrittene Fallpauschale DRG A13F. Das Krankenhaus kodierte zu Recht OPS (2016) 8-98f.11, der diese Fallpauschale ansteuert. Entgegen der Auffassung der Krankenkasse erfüllte das Krankenhaus auch die Strukturvoraussetzung der Verfügbarkeit einer Blutbank im Sinne des OPS (2016) 8-98f. Lässt sich - wie hier - kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln, ist aufgrund des Vorrangs der engen Wortauslegung dann der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Schon die interne Bevorratung und Ausgabe von Blut und Blutbestandteilen durch das klagende Krankenhaus erfüllt hiernach den Begriff der Blutbank. Es musste nicht über eine eigene transfusionsmedizinische Expertise verfügen.
Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 33/21.
© Bundessozialgericht - 2024
