Verhandlungstermin
16.08.2021 11:00 Uhr
BIG direkt gesund ./. IKK Brandenburg und Berlin
Die Beteiligten streiten über die Höhe der von der beklagten IKK Brandenburg und Berlin (mit Sitz in Potsdam) zu zahlenden Umlage für die von der Klägerin als IKK-Landesverband Berlin verauslagten Kosten des Sprechstundenbedarfs für Berlin in den Jahren 2009 bis 2012. Aufgrund einer vertraglichen Vereinbarung zwischen der KÄV Berlin und den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen in Berlin (Kassenverbände) erbringt die AOK Nordost den Sprechstundenbedarf an die Berliner Ärzte und erhält diesen aufgrund einer gesonderten Vereinbarung (Abrechnungs-V) von den übrigen Kassenverbänden jeweils anteilmäßig, entsprechend der zuletzt bekannten Zahl der jeweiligen Kassen-Mitglieder mit Wohnsitz in Berlin erstattet. Zur Umlage des IKK-Anteils auf die sog einstrahlenden IKKn (IKKn mit Sitz außerhalb von Berlin und Mitgliedern mit Wohnsitz in Berlin) schlossen sämtliche IKKn (von denen die Mehrzahl - aber nicht alle - die Funktion eines Landesverbands hatten) zum 1.1.2009 eine "Vereinbarung über Vertragspartner-Umlagen über den gegenseitigen Ausgleich der Kosten des Sprechstundenbedarfs, der Impfstoffe und von Vordrucken" (VPU). Deren § 2 Abs 1 lautet: "Mit dieser Vereinbarung verpflichten sich die Innungskrankenkassen, die Kosten des Sprechstundenbedarfs, der Impfstoffe für ihre Versicherten und von Vordrucken gemäß § 1 den am Wohnort der Mitglieder zuständigen Innungskrankenkassen bzw Landesverbänden nach den Modalitäten zu erstatten, die in den jeweiligen Verträgen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen bzw. zwischen den Vertragspartnern auf Landesebene vereinbart sind."
Am 21.10.2008 vereinbarte die Klägerin mit der KÄV Berlin im "Gesamtvertrag nach § 83 SGB V" ua eine Regelung für die Zeit ab 1.1.2009 zur Umlage der zunächst von der Klägerin zu tragenden Sprechstundenbedarfskosten auf die einzelnen IKKn nach den Anteilen der jeweiligen morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Für 2009 bis 2012 berechnete die Klägerin ua den von der Beklagten zu tragenden Anteil an den Kosten des Sprechstundenbedarfs in Berlin nach dem Anteil an der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Die Beklagte beglich die Forderungen nur teilweise, nämlich nach dem Anteil ihrer Mitglieder mit Wohnsitz in Berlin. Das SG hat der Klage auf Zahlung des Restbetrags von 240 705,90 Euro nebst Zinsen stattgegeben. Das LSG hat das SG-Urteil auf die Berufung der Beklagten aufgehoben und die Klage abgewiesen: Die Klägerin habe zwar einen Anspruch aus § 211 Abs 4 Satz 1 SGB V iVm § 2 Abs 1 VPU. Für die Berechnung des Kostenanteils der Beklagten verweise § 2 Abs 1 VPU aber auf die Abrechnungs-V. Die Regelung im Gesamtvertrag sei nach § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB nichtig. Denn § 211 Abs 4 SGB V, der auch die Erstattung der Kosten des Sprechstundenbedarfs erfasse, schließe "einseitige gesamtvertragliche Regelungen über Kostenverteilungen auf Landesebene" aus. Dass die Klägerin bei Anwendung der Berechnungsweise aus der Abrechnungs-V keine weitergehende Erstattung verlangen könne, sei unstrittig.
Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 211 Abs 4 Satz 1 und 3 SGB V, § 58 Abs 1 SGB X iVm § 134 BGB sowie von § 2 VPU.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Berlin - S 166 KR 2461/12, 10.06.2016
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 9 KR 344/16, 30.08.2019
Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 33/21.
Die Beteiligten haben sich verglichen.
Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 33/21.
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