Verhandlung B 1 KR 10/21 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - SMD-Prüfverfahren - Unterlagenanforderung - materiell-rechtliche Ausschlussfrist

Verhandlungstermin 10.11.2021 13:10 Uhr

Terminvorschau

M. GmbH ./. Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
Das klagende Krankenhaus behandelte den bei beklagten KK versicherten R. S. vom 4. bis 6.11.2015 wegen des Verdachts eines Pleuraergusses stationär und rechnete hierfür einen Betrag von 2410,95 Euro nach Fallpauschale (DRG) F62B ab (Rechnung vom 19.11.2015). Die KK zahlte den Rechnungsbetrag zunächst unter Vorbehalt und leitete eine Prüfung durch den SMD ein. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, dass die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung nicht ersichtlich sei und sie deshalb den SMD mit einer Prüfung beauftragt habe (Schreiben vom 18.12.2015). Der SMD forderte am 18.12.2015 per Telefax das Krankenhaus zur Übersendung der zur Überprüfung notwendigen Unterlagen auf, insbesondere der Patientenakte (Prüfanzeige vom 18.12.2015). Das Krankenhaus schickte die Patientenakte am 18.1.2016 ab. Sie ging am 20.1.2016 beim SMD ein. Eine Prüfung durch den SMD erfolgte nicht. Die KK teilte dem Krankenhaus mit, dass sie aufgrund der fehlenden Übermittlung der Unterlagen davon ausgehe, dass im vorliegenden Fall keine stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe (Schreiben vom 19.1.2016), und verrechnete am 10.4.2015 den daraus resultierenden Erstattungsbetrag von 2410,95 Euro mit einer unstreitigen Forderung des Krankenhauses.

Das SG hat nach Einholung eines kardiologischen Sachverständigengutachtens, das unter Verwendung der vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Patientenakte erstellt worden war, die KK zur Zahlung von 2410,95 Euro nebst Zinsen verurteilt. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen: Die Aufrechnung habe nicht zum Erlöschen der unstreitigen Forderung geführt. Der KK stehe kein Erstattungsanspruch zu. Die stationäre Krankenhausbehandlung des Versicherten R. S. sei erforderlich gewesen. Dies folge aus dem Sachverständigengutachten. § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014 enthalte keine materielle Ausschlussfrist, sondern allein eine verfahrensrechtliche Frist zur Beendigung des Prüfverfahrens. Erst im Gerichtsverfahren vorgelegte Behandlungsunterlagen seien zu berücksichtigen.

Die KK rügt mit ihrer Revision die Verletzung von § 7 Abs 2 Satz 3 und 4 PrüfvV 2014.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Koblenz - S 2 KR 492/18, 10.08.2020
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz - L 5 KR 167/20, 04.02.2021

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Terminbericht

Die Klägerin hat die Klage in der mündlichen Verhandlung zurückgenommen.

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