Verhandlungstermin
17.02.2022 13:15 Uhr
G. ./. AOK Nordost - Die Gesundheitskasse, beigeladen: 1. Landkreis Havelland, 2. AWO Betreuungsdienste gGmbH
Im Streit ist die Freistellung von Kosten der häuslichen Krankenpflege zum Herrichten der wöchentlichen Medikamentenbox, die der in einer betreuten Wohnmöglichkeit lebenden Klägerin zwischen Oktober 2016 und Juni 2017 entstanden sind.
Die 1980 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin leidet an Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (ICD-10 F68.8 G) sowie Bluthochdruck (ICD-10 I10.0). Nach stationärer Unterbringung in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe zog sie im Juli 2016 in eine zunächst von der zu 2 beigeladenen AWO Betreuungsdienste gGmbH untervermietete und seit Oktober 2016 als Hauptmieterin angemietete und von ihr allein bewohnte Wohnung. Der zu 1 beigeladene Sozialhilfeträger gewährte ihr Hilfen zu selbstbestimmtem Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten (§ 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 Abs 2 Nr 6 SGB IX) im Umfang von 18 Fachleistungsstunden monatlich durch die Beigeladene zu 2, zunächst mit dem Betreuungsziel ua “Begleitung Arzttermine, Medikamenteneinnahme sichern“ (Bescheid vom 25.8.2016) und sodann stattdessen ua “Begleitung bei unbekannten Wegstrecken“ (Änderungsbescheid vom 5.9.2016). Unter Verweis hierauf lehnte die Beklagte es ab, die Kosten für das der Klägerin ärztlich verordnete Herrichten der wöchentlichen Medikamentenbox durch den Pflegedienst der Beigeladenen zu 2 in Höhe von je 8,40 Euro (4,33 Euro Einsatz; 4,07 Euro Wegepauschale) zu übernehmen. Als einfachste Maßnahme der Behandlungspflege (Verweis auf BSG vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13) gehöre es zum Aufgabenkreis der Eingliederungshilfe und sei von dieser zu erbringen.
Das SG hat die Beklagte unter teilweiser Klageabweisung im Übrigen verurteilt, die Klägerin von den streitbefangenen Kosten freizustellen; in der eigenen Wohnung gehöre das Medikamentenrichten nicht zur Eingliederungshilfe. Das LSG hat das Urteil des SG auf die von diesem zugelassene Berufung (nur) der Beklagten geändert und die Klage insgesamt abgewiesen: Das Medikamentenrichten sei von der Eingliederungshilfe umfasst. Diese hätte die Klägerin zur Mitwirkung im Behandlungsprozess anhalten sollen und habe das Richten der Medikamente als Vorbereitungshandlung eingeschlossen. Dazu seien keine Fachkenntnisse und ein zeitlicher Aufwand nur von wenigen Minuten erforderlich, weshalb die Beigeladene zu 2 dies als Nebenleistung hätte bewältigen können. Die Beauftragung eines gesonderten Pflegediensts hierfür sei unwirtschaftlich.
Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 37 Abs 2 SGB V. Sie habe einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung, weil sie im eigenen Haushalt lebe und die Maßstäbe des BSG für deren Erbringung in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe hier nicht gelten würden. Eingliederungshilfe und häusliche Krankenpflege seien von zwei verschiedenen Abteilungen der Beigeladenen zu 2 ausgeführt worden. Mit seiner Revision hat sich der zu 1 beigeladene Sozialhilfeträger dieser Begründung angeschlossen.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Potsdam - S 15 KR 172/17, 14.03.2018
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg - L 1 KR 146/18, 18.09.2020
Die Revision der Klägerin war begründet. Zutreffend macht die Klägerin geltend, dass die ambulante Betreuung nach dem SGB XII im Umfang von monatlich 18 Fachleistungsstunden dem krankenversicherungsrechtlichen Anspruch auf ein wöchentliches Herrichten einer Medikamentenbox als Leistung der häuslichen Krankenpflege nicht entgegensteht und sie von den Kosten dafür freizustellen ist.
Häusliche Krankenpflege als Behandlungssicherungspflege erhalten Versicherte nach § 37 SGB V in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (Abs 2 Satz 1) und soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann (Abs 3). Geeignet in diesem Sinne ist jeder Ort, an dem die Krankenpflege in medizinisch-pflegerischer Hinsicht ausreichend sicherzustellen und ihre Inanspruchnahme nicht wegen einer abweichenden Leistungszuständigkeit grundsätzlich ausgeschlossen ist, etwa im Krankenhaus oder in stationären Pflegeeinrichtungen. Eine abweichende Leistungszuständigkeit in diesem Sinne hat der Senat nach dem bis Ende 2019 geltenden Eingliederungshilferecht angenommen in Einrichtungen der Eingliederungshilfe bei Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege, die keine medizinische Fachkunde erforderten und nach den Umständen des Einzelfalls zu den im Rahmen der Eingliederungshilfe wahrzunehmenden Aufgaben insbesondere der Hilfe zum Erwerb praktischer Kenntnisse und Fähigkeiten gerechnet werden konnten (grundlegend BSG vom 25.2.2015 - B 3 KR 11/14 R - BSGE 118, 122 = SozR 4-2500 § 37 Nr 13); daran hält er fest.
Diese Rechtsprechung ist auf in ambulanter Form erbrachte Leistungen der Eingliederungshilfe nach der bis Ende 2019 geltenden Rechtslage nicht zu übertragen, solange sie der stationären Versorgung nicht gleichstanden (vgl BSG aaO RdNr 28) oder die Leistungsinhalte von Eingliederungshilfe und Behandlungspflege nicht weitestgehend deckungsgleich waren. Anknüpfungspunkt der Zuständigkeitsabgrenzung für den stationären Bereich war es, dass den Trägern stationärer Eingliederungshilfeeinrichtungen nach der bis dahin geltenden gesetzlichen Konzeption die Gesamtverantwortung für die tägliche Lebensführung der Versicherten zukam (BSG aaO RdNr 23) und sie im Rahmen ihres im Einzelfall jeweils vorgegebenen Auftrags als verantwortlich dafür angesehen werden konnten, bei entsprechender Ausstattung auch - in der Gesamtschau aller Leistungen - untergeordnete Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege zu erbringen. Inwieweit das auf das seit dem 1.1.2020 geltende Eingliederungshilferecht mit dem Verzicht auf den Begriff der stationären Einrichtung zu übertragen ist, braucht hier nicht entschieden zu werden.
Jedenfalls für Eingliederungshilfeleistungen außerhalb von stationären Einrichtungen alten Rechts - oder einer entsprechenden ambulanten Betreuung - gilt das nicht ohne Weiteres. Können Personen im Haushalt von Versicherten Maßnahmen der einfachsten Behandlungspflege tatsächlich ausführen, steht das einem Anspruch auf Leistungen der Behandlungspflege nur entgegen, wenn sie entweder dort leben (§ 37 Abs 3 SGB V) oder sonst zu ihrer Durchführung rechtlich verpflichtet sind. Dafür reicht es außerhalb der (früheren) stationären Eingliederungshilfe nicht schon aus, dass im Haushalt von Krankenversicherten überhaupt Eingliederungshilfeleistungen erbracht werden und bei dieser Gelegenheit notwendige Behandlungspflegemaßnahmen in einem untergeordneten Umfang ebenfalls durchgeführt werden können. Abgesehen davon, dass allein das Ansprüche auf Leistungen der Eingliederungshilfe nicht begründen könnte, fehlt es jedenfalls an Maßstäben für Verwaltungen und Gerichte, die bei der Vielgestaltigkeit der Fallkonstellationen praxisgerechte Abgrenzungen für ein in diesem Sinne noch untergeordnetes Maß an zusätzlicher Leistungsverpflichtung des Eingliederungshilfeträgers erlauben würden; das müsste der Gesetzgeber selbst vorgeben. Dies ist auch nicht deshalb entbehrlich, weil die Behandlungspflege unabhängig von ihrem Gegenstand im Einzelnen Teilhabebezüge in dem Sinne aufwiese, dass Versicherten ohne zureichende Versorgung mit der im Einzelfall gebotenen Behandlungspflege die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft versperrt wäre und der zuständige Eingliederungshilfeträger jedenfalls unter diesem Gesichtspunkt für sie einzustehen hätte; andernfalls müsste die Eingliederungshilfe in dieser Konstellation für jegliche Krankenbehandlung gesetzlich Krankenversicherter aufkommen. Das rechtfertigt sich vielmehr nur dann, wenn der Gegenstand von Eingliederungshilfe und Behandlungspflege im Einzelfall als deckungsgleich angesehen werden kann.
Das kann der Senat dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hier nicht entnehmen. Soweit das LSG danach im Kern auf den geringen zeitlichen Aufwand für das als Nebenleistung zu bewältigende Herrichten der Medikamentenbox und die Unwirtschaftlichkeit der gesonderten Beauftragung eines weiteren Diensts einschließlich der Anfahrtspauschale abgestellt hat, spricht das hier nicht für eine Deckungsgleichheit von Behandlungspflege und Eingliederungshilfe. Anderes lässt sich auch der Bescheidlage nicht entnehmen, die zuletzt das Betreuungsziel “Medikamenteneinnahme sichern“ nicht mehr enthielt, und auch nicht erkennbar ist, dass dies zur Sicherung der Teilhabe der Klägerin vorliegend geboten gewesen wäre (§ 55 SGB IX aF). Zu Recht beansprucht die Klägerin deshalb die Freistellung von den Kosten, nachdem die Beklagte die gebotene Behandlungspflege weder durch eigene Kräfte erbracht hat (§ 37 Abs 4 Halbsatz 1 SGB V) noch im Auftragsverhältnis durch den Beigeladenen zu 1 (§ 88 SGB X) hat erbringen lassen.
Der Beigeladene zu 1) hat seine Revision vor dem Verhandlungstermin zurückgenommen.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 6/22.
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