Verhandlung B 1 KR 2/21 R - ohne mündliche Verhandlung

Krankenversicherung - vertragszahnärztliche Versorgung - Kostenerstattung - Implantatversorgung - Ausnahmeindikation - Tumorerkrankung

Verhandlungstermin 10.03.2022 00:00 Uhr

Terminvorschau

M.R. ./. AOK - Die Gesundheitskasse für Niedersachsen
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Versorgung mit Zahnimplantaten.

Der 1970 geborene und bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versicherte Kläger war im Jahr 1988 an Morbus Hodgkin (bösartiger Tumor des Lymphsystems) erkrankt und wurde seinerzeit strahlen- und chemotherapeutisch behandelt. Am 1.9.2016 beantragte er bei der Beklagten unter Vorlage eines zahnärztlichen Kostenvoranschlagsüber 15 883,80 Euro sowie von Behandlungsplänen die Übernahme der Kosten für ua implantologische Leistungen. Die Beklagte bewilligte nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) eine Kostenübernahme im Rahmen der gesetzlichen Festzuschüsse für den Zahnersatz und lehnte eine weitere Kostenübernahme für die geplante Implantatversorgung ab. Mit seiner hiergegen gerichteten Klage ist der Kläger beim SG ohne Erfolg geblieben. Während des Berufungsverfahrens hat der Kläger bei einer anderen Zahnarztpraxis eine Implantat- und Zahnersatzversorgung durchführen lassen und die Gesamtkosten iH von 17 581,53 Euro selbst getragen. Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen: Er habe keinen Anspruch auf Versorgung mit implantologischen Leistungen, weil keine der vom Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) anerkannten Ausnahmeindikationen vorliege. Ein Anspruch auf Übernahme bzw Erstattung der Kosten ergebe sich auch nicht aufgrund der fiktiven Genehmigung des Leistungsantrages. Der Kläger habe sich die konkret bei der Beklagten beantragte und noch im Berufungsverfahren begehrte Leistung nicht selbst verschafft. Die erst im Rahmen der mündlichen Verhandlung vorgelegten Rechnungen stammten von einer anderen Zahnarztpraxis und bezögen sich nicht auf die bei der Beklagten unter Vorlage eines Behandlungsplanes beantragten Leistungen. 

Der Kläger rügt mit seiner Revision - sinngemäß - eine Verletzung von § 28 Abs 2 Satz 9 SGB V iV mit der Richtlinie des GBA für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung sowie § 13 Abs 3a SGB V. Das LSG habe sowohl das Vorliegen einer Ausnahmeindikation für einen Sachleistungsanspruch auf implantologische Leistungen als auch einen Kostenerstattungsanspruch aufgrund einer fiktiven Genehmigung des Leistungsantrages zu Unrecht verneint. Er habe die implantologische Sanierung des gesamten Unterkiefers als Folge seiner Tumorerkrankung und -behandlung beantragt.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Oldenburg - S 62 KR 77/17, 14.08.2017
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen - L 4 KR 427/17, 18.12.2020

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Terminbericht

Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten.

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