Verhandlung B 1 KR 6/21 R - ohne mündliche Verhandlung

Krankenversicherung - Kostenerstattung - nuklearmedizinische Untersuchung - Genehmigungsfiktion

Verhandlungstermin 10.03.2022 00:00 Uhr

Terminvorschau

J. H. ./. DAK-Gesundheit
Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten einer nuklearmedizinischen Untersuchung.

Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte, wegen eines Prostatakarzinoms voroperierte Kläger wandte sich bei Verdacht eines Rezidivs auf fachärztliches Anraten an das Universitätsklinikum Leipzig, um eine Positronenemissionstomographie/Computer-tomographie/Magnetresonanztomographie bei prostataspezifischem Membran-antigen durchführen zu lassen (PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung). Hierbei handelt es sich um eine Kombination nuklearmedizinisch-radiologischer Verfahren zur Sichtbarmachung von Pros-tatakarzinomzellen und Metastasen. Das Universitätsklinikum übersandte dem Kläger einen Kostenvoranschlag über 1883,68 Euro. Der Kläger überwies den Betrag am 23.12.2017. Am 27.12.2017 beantragte er bei der Beklagten die Übernahme der Kosten der PSMA-PET/CT/MRT-Untersuchung. Mit Schreiben vom 15.1.2018 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass beabsichtigt sei, eine Stellungnahme beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) einzuholen. Am 29.1.2018 ließ der Kläger die Untersuchung durchführen. Die Kosten beliefen sich auf 1723,39 Euro. Mit Bescheid vom 6.2.2018 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Den hiergegen gerichteten Widerspruch des Klägers wies sie zurück. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 1723,39 Euro verurteilt. Die hiergegen gerichtete Berufung der Beklagten hat das LSG zurückgewiesen: Dem Kläger stehe der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Abs 3a Satz 7 SGB V zu. Die Beklagte habe den Antrag nicht innerhalb der Drei-Wochen-Frist des § 13 Abs 3a Satz 1 SGB V beschieden und den Kläger auch nicht innerhalb dieser Frist über die beabsichtigte Einschaltung des MDK informiert. Der Kläger habe sich die Leistung erst nach Fristablauf am 29.1.2018 selbst beschafft, nicht bereits mit der Überweisung des im Kostenvoranschlag ausgewiesenen Betrages.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision sinngemäß eine Verletzung von § 13 Abs 3a SGB V. Es fehle an der notwendigen Kausalität zwischen dem Fristversäumnis und der Leistungsbeschaffung, weil der Kläger die Zahlungsverpflichtung schon vor Antragstellung eingegangen sei.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Chemnitz - S 11 KR 571/18, 13.11.2018
Sächsisches Landessozialgericht - L 1 KR 17/19, 02.06.2020

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Terminbericht

Urteile, die ohne mündliche Verhandlung ergehen, werden nicht in der Sitzung verkündet. Sofern die Ergebnisse von allgemeinem Interesse sind, erscheint ein Nachtrag zum Terminbericht nach Zustellung der Urteile an die Beteiligten

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