Verhandlungstermin
06.04.2022 11:00 Uhr
Dr. U.P. ./. Beschwerdeausschuss Baden-Württemberg und 7 Beigeladene
Im Streit steht die Rechtmäßigkeit einer schriftlichen Beratung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung, die in 2015 festgesetzt wurde, weil die Klägerin, eine Fachärztin für Allgemeinmedizin, das Heilmittelrichtgrößenvolumen 2011 um 17,74 % überschritten habe, ohne dass dies durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt sei. Den gegen den Bescheid der Prüfungsstelle gerichteten Widerspruch wies der beklagte Beschwerdeausschuss zurück. Das SG hat den Bescheid des Beklagten aufgehoben, das LSG die dagegen gerichtete Berufung zurückgewiesen. Zur Begründung haben die Vorinstanzen ausgeführt, dass der Bescheid der Prüfungsstelle außerhalb der zweijährigen Ausschlussfrist des § 106 Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V (in der im Prüfzeitzeitraum 2011 gültigen Fassung) ergangen sei. Diese verkürzte Frist finde nicht nur Anwendung bei Regressen wegen Überschreitung des Richtgrößenvolumens, sondern auch bei einer diesbezüglich festgesetzten schriftlichen Beratung. Insoweit hat sich das LSG maßgeblich auf die Entstehungsgeschichte der Norm gestützt.
Mit seiner Revision macht der Beklagte geltend, dass die zweijährige Ausschlussfrist nach dem Wortlaut des § 106 Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V aF nur bei Festsetzung eines zu erstattenden Mehraufwandes gelte. Eine Anwendung auf Maßnahmen der Beratung komme daher nicht in Betracht.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Stuttgart - S 5 KA 2007/16, 27.06.2018
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 5 KA 2670/18, 28.04.2021
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 13/22.
Die Revision des Beklagten war im Sinne der Zurückverweisung der Sache an das LSG erfolgreich. Der Senat stellt klar, dass die - bis zur Änderung durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz - im Grundsatz geltende, in der Rechtsprechung des Senats für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung entwickelte vierjährige Ausschlussfrist auch für Beratungen gilt. Das Gebot der Rechtssicherheit verlangt, auch bei diesen Maßnahmen der Gefahr eines “ewigen Prüfverfahrens“ entgegenzuwirken. Die im Prüfzeitraum für Richtgrößenprüfungen vorgesehene zweijährige Ausschlussfrist (§ 106 Abs 2 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V aF) gilt nach dem klaren Normwortlaut jedoch nur bei der Festsetzung eines den Krankenkassen zu erstattenden Mehraufwands. Dass der Gesetzgeber nicht über den Wortlaut hinaus auch Beratungen einer zweijährigen Ausschlussfrist unterwerfen wollte, ergibt sich - ungeachtet der weit gefassten Formulierung in der Gesetzesbegründung zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - jedenfalls aus der aktuellen Gesetzesentwicklung. Durch den heutigen § 106 Abs 3 Satz 3 SGB V hat der Gesetzgeber den Anwendungsbereich der zweijährigen Ausschlussfrist zwar erweitert, diese insbesondere nicht mehr nur auf den Bereich der Richtgrößenprüfung beschränkt. Gleichzeitig hat er präzisiert, dass die zweijährige Ausschlussfrist nur für die “Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung“ gilt. Beratungen werden trotz des präzisierten Wortlauts nicht erwähnt. Daraus schließt der Senat, dass die Ausschlussfrist von zwei Jahren allein auf wirtschaftlich unmittelbar belastende Sanktionen, nicht aber auf die zunächst “nur“ auf eine Verhaltensänderung abzielende Beratung zu beziehen ist. Ob das Verordnungsvolumen der Klägerin in 2011 das Richtgrößenvolumen um mehr als 15 % ungerechtfertigt überschritten hat, wird das LSG im wiedereröffneten Berufungsverfahren festzustellen haben.
Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 13/22.
© Bundessozialgericht - 2025
