Verhandlung B 12 KR 2/21 R

Familienversicherung - Einnahme aus Vermietung - Prognose - Einkommensteuerbescheid

Verhandlungstermin 18.10.2022 11:15 Uhr

Terminvorschau

G.-Z. ./. mhplus Betriebskrankenkasse, beigeladen: D. Z.
Die beklagte Krankenkasse führte die Klägerin als Familienversicherte ihres beigeladenen Ehemanns. Auf jährlich übersandte Einkommensfragebögen wies die Klägerin erstmals im August 2016 auf Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung hin. Die Ermittlungen der Beklagten ergaben zu versteuernde Einkünfte aus Kapitalvermögen sowie Verluste aus Vermietung und Verpachtung (Einkommensteuerbescheide vom 24.10.2014 für das Jahr 2013 und vom 10.2.2016 für das Jahr 2014). Die Beklagte stellte rückwirkend fest, dass die Klägerin in der Zeit vom 1.11.2014 bis zum 28.2.2016 nicht familienversichert gewesen sei, weil ihr Einkommen die maßgebliche Einkommensgrenze von einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße überschritten habe. Für die Zeit ab 1.3.2016 führte sie die Klägerin wieder als familienversichert.

Das SG hat die Bescheide aufgehoben und die Familienversicherung festgestellt. Die Berufung der Beklagten ist erfolglos geblieben. Zwar habe die Klägerin im Jahr 2013 ein zu hohes Gesamteinkommen erzielt. Im Rahmen der anzustellenden Prognose sei dies aber nicht absehbar gewesen. Denn die Klägerin habe ab 1.1.2014 die maßgebliche Grenze tatsächlich nicht mehr überschritten.

Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Revision. Nach der Rechtsprechung des BSG sei es gerechtfertigt, die Einkünfte anhand von Einkommensteuerbescheiden zu prognostizieren. Die Krankenkassen verfügten über keine eigenen Instrumentarien zur Ermittlung des Gesamteinkommens. Es stelle einen unzumutbaren Verwaltungsaufwand dar, das Einkommen anhand von Einzelbelegen zu prüfen. Sie prognostiziere deshalb - entsprechend der Beitragsbemessung bei Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit in der freiwilligen Krankenversicherung - das zu erwartende Gesamteinkommen aus den Steuerbescheiden ab dem auf ihre Ausstellung folgenden Monat.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Freiburg - S 16 3946/18, 02.12.2019
Landessozialgericht Baden-Württemberg - L 11 KR 523/20, 02.02.2021

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Terminbericht

Die Revision der beklagten Krankenkasse hat Erfolg gehabt. Die Klägerin war in der Zeit vom 1.11.2014 bis zum 28.2.2016 nicht familienversichert. Die Krankenkasse ist zutreffend in einer auf den Oktober 2014 zurückblickenden Betrachtungsweise zu dem Ergebnis gekommen, dass die Klägerin kein Gesamteinkommen von weniger als einem Siebtel der monatlichen Bezugsgröße haben werde.

Zur Beurteilung des regelmäßigen Einkommens eines Angehörigen erstellt die Krankenkasse eine Prognose anhand des in der Vergangenheit erzielten Einkommens unter Berücksichtigung absehbarer Änderungen. Grundlage der Prognose sind jedenfalls für bereits abgeschlossene Zeiträume nur die bis zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens erkennbaren Umstände. Maßgebend ist der insbesondere aufgrund der Angaben des meldepflichtigen Krankenkassenmitglieds und der familienversicherten Angehörigen verfahrensfehlerfrei ermittelte Kenntnisstand der Krankenkasse. Eine Prognose bleibt auch dann für abgelaufene Zeiträume verbindlich, wenn die Entwicklung anders verläuft als prognostiziert. Die Änderung der Verhältnisse kann aber Anlass für eine neue zukunftsgerichtete Prognose sein. Erfährt eine Krankenkasse erst später von einer Änderung der Verhältnisse muss sie - wie hier - die Prognose rückblickend auf den Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse anstellen. Maßgebend bleibt ihr Kenntnisstand im Zeitpunkt der der letzten Verwaltungsentscheidung über die im Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse vorliegenden und ermittelbaren Umstände.

Die Beklagte hat hier zutreffend zunächst bei der Klägerin und dem Beigeladenen nachgefragt und ihrer Amtsermittlungspflicht durch Einholung einer Auskunft der Finanzbehörden über die Höhe der Einkünfte der Klägerin und den Zeitpunkt der Ausstellung der Einkommensteuerbescheide genügt. Zutreffend hat die Beklagte nicht geprüft, ob die Auskunft die Prognose rechtfertigte, dass die Klägerin regelmäßiges Einkommen von mehr als einem Siebtel der Bezugsgröße haben werde, sondern ob es die Prognose erlaubte, dass die Klägerin kein solches Einkommen in dieser Höhe haben werde. Dafür gab es im Zeitpunkt des Erlasses des hier angefochtenen Widerspruchsbescheids keine hinreichenden Anhaltspunkte. Es fehlte an einem Vortrag und Belegen von Klägerin oder Beigeladenem zu Umständen, die über die bloßen Einkommensbeträge hinaus zu berücksichtigen waren. Die festgestellte Dauer des Fehlens der Voraussetzungen der Familienversicherung ist ebenfalls nicht zu beanstanden.

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