Verhandlung B 3 KR 10/20 R - Der Termin wurde aufgehoben.

Krankenversicherung - Hilfsmittelversorgung - Exoskelett - Behinderungsausgleich

Verhandlungstermin 10.11.2022 00:00 Uhr

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L. V. ./.  BARMER
Im Streit steht die Versorgung mit einem sogenannten Exoskelett.

Der 1990 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er leidet infolge eines Verkehrsunfalls seit 2010 an einer inkompletten sensomotorischen Querschnittslähmung. Seinen im September 2016 gestellten Antrag auf Versorgung mit dem im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands eingetragenen Exoskelett ReWalk Personal 6.0 (Kostenvoranschlag einschließlich Trainingseinheiten ca 96 000 Euro), das ihm unter Einsatz von Unterarmstützen computergesteuert eine motorgetriebene aufrechte Fortbewegung ermöglichen soll, lehnte die Beklagte ab.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung könne der Kläger das Exoskelett nicht beanspruchen, weil es an einer entsprechenden Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses fehle. Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich scheide aus, weil das beanspruchte Exoskelett nicht unmittelbar an der Behinderung ansetze. Einem mittelbaren Behinderungsausgleich stünde entgegen, dass er mit dem Rollstuhl bereits ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich versorgt sei. Das LSG hat das Urteil des SG aufgehoben und die Beklagte verurteilt, den Kläger antragsgemäß zu versorgen. Der Anspruch ergebe sich unter dem Gesichtspunkt des unmittelbaren Behinderungsausgleichs. Das beanspruchte Exoskelett sei auch geeignet und im Einzelfall erforderlich. Der Senat gehe davon aus, dass der Kläger nach weiterer Anleitung und Übung in der Lage sein werde, es selbständig an- und abzulegen und eigenständig stehen und gehen zu können. Unerheblich sei, dass die Nutzung Einschränkungen unterliege und in besonderen Situationen oder beim Treppensteigen die Hilfe einer kundigen Person erforderlich sei.

Mit ihrer vom LSG zugelassenen Revision rügt die Beklagte die Verletzung von § 33 Abs 1 Satz 1 Var 3 SGB V. Ein unmittelbarer Behinderungsausgleich liege nicht vor. Es werde nicht das Gehen als solches ermöglicht. Ein mittelbarer Behinderungsausgleich scheitere an fehlender Alltagstauglichkeit und somit an der Erlangung wesentlicher Gebrauchsvorteile. Zudem sei der Kläger mit Aktivrollstuhl, Aufrichtrollstuhl und behindertengerecht angepasstem Kraftfahrzeug ausreichend und vollständig versorgt.

Der Senat hat den GKV-Spitzenverband sowie den Gemeinsamen Bundesausschuss zum Rechtsstreit beigeladen. Sie haben auf Anfrage mitgeteilt, dass im Vorfeld der Eintragung des Exoskeletts ReWalk Personal 6.0 in das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbands eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 139 Abs 3 Satz 3 SGB V nicht eingeholt worden sei.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Aachen - S 13 KR 185/17, 23.07.2019
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen - L 5 KR 675/19, 27.02.2020

Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 41/22.

Terminbericht

Die Revision wurde ca eine Stunde vor dem Termin von der Beklagten zurückgenommen.

Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 41/22.