Verhandlung B 1 KR 1/22 R - Der Termin wurde aufgehoben.

Krankenversicherung - Kostenerstattung - stationäre Liposuktion

Verhandlungstermin 13.12.2022 00:00 Uhr

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S. L. ./. AOK Bayern
Streitig ist die Kostenerstattung für eine stationär durchgeführte Liposuktion.

 Die Klägerin leidet an einem Lipödem und beantragte am 17.9.2018 bei der beklagten Krankenkasse die Versorgung mit Aspirationslipektomien in mehreren Sitzungen. Der von der Beklagten beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung kam zu der Einschätzung, dass keine medizinische Notwendigkeit für die beantragte Behandlung bestehe. Mit Bescheid vom 18.12.2018 erklärte die Beklagte, die inzwischen eingetretene fiktive Genehmigung zurückzunehmen, und lehnte den Antrag der Klägerin ab. Im März 2019 ließ die Klägerin eine stationäre (Teil-)Liposuktion durchführen, wodurch ihr Kosten iHv 3854,28 Euro entstanden sind.

Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren hat das SG die Beklagte verurteilt, die Klägerin aufgrund der eingetretenen Genehmigungsfiktion mit einer mehrschrittigen stationären Liposuktionsbehandlung als Sachleistung zu versorgen sowie die bisherigen Kosten iHv 3854,28 Euro zu erstatten. Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Versorgungsanspruch, da die Liposuktion nicht zum Leistungsumfang der GKV gehöre. Sie entspreche nicht dem Qualitätsgebot. Ein Kostenerstattungsanspruch ergebe sich auch nicht aus der Genehmigungsfiktion, da die Klägerin im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung Kenntnis oder zumindest grob fahrlässige Unkenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs gehabt habe. Dies ergebe sich aus der Tatsache, dass sie Beschäftigte der Beklagten gewesen sei. Als Sekretärin in der dortigen Rechtsabteilung hätten ihr alle wesentlichen aktuellen Rechtsfragen und rechtlichen Themen bekannt sein müssen.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 13 Abs 3a, § 137c Abs 3 SGB V.

Vorinstanzen:
Sozialgericht München - S 44 KR 953/19, 28.11.2019
Bayerisches Landessozialgericht - L 4 KR 675/19, 26.02.2021

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 49/22.

Terminbericht

Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Gerichts zur Erledigung des Verfahrens einen Vergleich geschlossen.

Die Berichte zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 49/22.