Verhandlungstermin
19.04.2023 12:30 Uhr
Kreis Stormarn ./. Schiedsstelle für Angelegenheiten des Pflege-Versicherungsgesetzes für das Land Schleswig-Holstein, beigeladen: 1. S. GmbH, 2. Pflegekasse bei der AOK NORDWEST - Die Gesundheitskasse, 3. Verband der Ersatzkassen e.V. - vdek Landesvertretung Schleswig-Holstein, 4. Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau in der Arbeitsgemeinschaft Pflegeeinrichtungen - AG Pflege
Im Streit steht ein Schiedsspruch über Pflegesätze und Entgelte einer stationären Pflegeeinrichtung für die Zeit vom 2. November 2018 bis 31. Oktober 2019.
Im Rahmen ihrer Vergütungsverhandlungen verständigten sich die Vertragspartner über die für den streitbefangenen Zeitraum zu Grunde zu legenden Gestehungskosten, nicht aber über die Vergütung des unternehmerischen Risikos der zu 1 beigeladenen Pflegeeinrichtungsträgerin. Hierzu beantragte diese eine Entscheidung durch die beklagte Schiedsstelle.
Die Beklagte setzte die Pflegesätze und Entgelte entsprechend der Einigung zwischen den Vertragspartnern fest und bewertete das unternehmerische Wagnis entsprechend der so genannten lEGUS-Studie im Ausgangspunkt mit 4,96 %. In einem weiteren Schritt subtrahierte sie für einen einrichtungsspezifischen Zuschlag des Unternehmerrisikos von dem durch den pauschalen 4,96 %-Zuschlag ermittelten Wert den durch eine höhere Auslastung möglichen Überschuss der Einrichtung und rechnete den dabei entstehenden Wert in eine Prozentzahl auf den Umsatz nur der allgemeinen Pflegeleistungen um.
Das Landessozialgericht hat auf die Klage des Sozialhilfeträgers den Schiedsspruch aufgehoben und die Beklagte verurteilt, einen neuen Schiedsspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu erlassen. Die Beklagte habe nicht geprüft, ob die Beigeladene zu 1 die nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehene Stellungnahme der Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner eingeholt und der Aufforderung zu Pflegesatzvertragsverhandlungen beigefügt habe. Unter Überschreitung des Beurteilungsspielraums und Verkennung der eigenen Amtsermittlungspflicht habe sie eine Gewinnmarge zugunsten der Einrichtung losgelöst von einer Angemessenheitsprüfung der prospektiven Gestehungskosten und einem externen Vergleich festgesetzt. Auch bei der konkreten Bemessung des grundsätzlich zustehenden Gewinnzuschlags habe sie ihren Beurteilungsspielraum überschritten, weil der pauschale Gewinnzuschlag durch die Berücksichtigung der Auslastungsquote lediglich vermindert werde.
Mit ihrer vom Senat zugelassenen Revision rügt die Beigeladene zu 1 Verfahrensfehler und einen Verstoß insbesondere gegen die §§ 84, 85 SGB XI. Bereits zwischen den Vertragspartnern geeinte Kostenpositionen müsse die Schiedsstelle nicht erneut eigenständig prüfen. Zu Unrecht werde die Plausibilitätsprüfung der Gestehungskosten mit der angemessenen Vergütung des Unternehmerrisikos verknüpft und unterstellt, dass bestimmte Faktoren eines Gewinns vorab "herausgerechnet" werden müssten. Eine Schiedsstelle könne den Risikozuschlag im Rahmen ihrer Einschätzungsprärogative auf der Basis von Studien erarbeiten und festlegen. Ein externer Vergleich auf der Basis von Endentgelten statt auf der Kostenebene könne systemimmanent keine Aussagen zur Berücksichtigung von Kosten bei wirtschaftlicher Betriebsführung treffen und entspreche nicht den Grundsätzen der §§ 84, 85 SGB XI.
Verfahrensgang:
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, L 8 P 8/20 KL, 20.09.2021
Sämtliche Vorschauen zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 14/23.
Die Revision der Beigeladenen zu 1 war aus den im Verfahren B 3 P 6/22 R mitgeteilten Gründen zurückzuweisen mit der Maßgabe, dass die Beklagte Schiedsstelle bei ihrer erneuten Entscheidung die Rechtsauffassung des erkennenden Senats zu beachten hat.
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