Verhandlungstermin
13.12.2023 10:00 Uhr
Dr. B ./. Kassenärztliche Vereinigung Berlin
Der als Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger begehrt für die Quartale 1/2009 bis 4/2011 die Zuweisung eines höheren Regelleistungsvolumens ohne Abstaffelung des arztgruppenspezifischen Fallwerts wegen überdurchschnittlich hoher Fallzahlen.
Der Kläger nimmt an der Vereinbarung über besondere Maßnahmen zur Verbesserung der sozialpsychiatrischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen (Sozialpsychiatrie-Vereinbarung) teil, die unter anderem die Beschäftigung von Heilpädagogen und Sozialarbeitern beziehungsweise vergleichbar qualifizierten Mitarbeitern im Umfang von 1,5 Vollzeitkräften pro Arzt vorsieht.
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung wies dem Kläger in den streitgegenständlichen Quartalen ein Regelleistungsvolumen (und ab dem Quartal 3/2010 zusätzlich ein qualifikationsgebundenes Zusatzvolumen) ausgehend von der Arztgruppe der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie zu. Dabei berücksichtigte sie - entsprechend den Vorgaben des (erweiterten) Bewertungsausschusses und ihren Honorarverteilungsvorschriften - den vollen arztgruppenspezifischen Fallwert für die innerhalb des Regelleistungsvolumens vergüteten Fälle jeweils nur bis zu einer Grenze von 150 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe, die der Kläger im streitigen Zeitraum deutlich überschritt. Der Kläger beantragte ohne Erfolg, ihn “von der Fallwertabstaffelung freizustellen“. Hierzu machte er unter anderem geltend, er sei zu Unrecht mit allen Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie verglichen worden, da die Teilnehmer an der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung sehr viel höhere Fallzahlen aufwiesen als die übrigen Kinder- und Jugendpsychiater. Widerspruch und Klage sind ebenfalls erfolglos geblieben
Auf die Berufung des Klägers hat das Landessozialgericht die Beklagte verpflichtet, über die Anträge des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gericht neu zu entscheiden. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit gebiete, in den Honorarvorschriften bei der Berechnung des Regelleistungsvolumens innerhalb der Arztgruppe der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie eine eigene Untergruppe für die Teilnehmer an der Sozialpsychiatrie-Vereinbarung zu bilden. Die honorarvertraglichen Regelungen bewirkten eine ungerechtfertigte Gleichbehandlung von teilnehmenden und nicht teilnehmenden Ärzten. Angesichts der gravierend voneinander abweichenden durchschnittlichen Behandlungsfallzahlen der beiden Gruppen habe zwingend eine Differenzierung erfolgen müssen. Beide Gruppen unterschieden sich sowohl durch das Strukturangebot als auch durch ein alternatives, ganz klar umrissenes Berufs- und Praxisbild.
Dagegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Revision und rügt sinngemäß eine Verletzung der § 85 Absatz 4 Satz 7, § 87b Absatz 2 Satz 3 SGB V alte Fassung in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Verfahrensgang:
Sozialgericht Berlin, S 87 KA 247/14, 13.12.2017
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, L 7 KA 10/18, 09.02.2022
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Die Beteiligten haben auf Vorschlag des Senats den Rechtsstreit in der mündlichen Verhandlung durch einen Vergleich erledigt. Hintergrund ist, dass es an einer hinreichenden Tatsachengrundlage bezüglich des Leistungsspektrums der Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie in den Quartalen 1/2009 bis 4/2011 fehlt, die sich - wie sich im Revisionsverfahren herausgestellt hat - mangels vorhandener Daten auch nicht mehr aufklären lässt.
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