Verhandlung B 1 KR 3/23 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - stationäre Krankenhausbehandlung - depressive Störung - Alkoholabhängigkeit - fiktives wirtschaftliches Alternativverhalten

Verhandlungstermin 25.06.2024 11:00 Uhr

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H. GmbH ./. BARMER
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Das klägerische Krankenhaus behandelte einen bei der beklagten Krankenkasse Versicherten im Jahr 2011 vollstationär unter anderem wegen einer kombinierten Persönlichkeitsstörung, einer mittelgradigen rezidivierenden depressiven Störung und einer Alkoholabhängigkeit und rechnete hierfür 18 222,56 Euro ab. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, verrechnete den Gesamtbetrag nach Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung später aber mit für sich genommen unstreitigen Forderungen der Klägerin: Der Versicherte hätte entweder ambulant im Rahmen einer Psychotherapie oder einer erneuten (hier nicht durchgeführten) stationären Entwöhnungsbehandlung behandelt werden können. Hinsichtlich der durchgeführten stationären Behandlung sei deshalb in vollem Umfang von einer primären Fehlbelegung auszugehen. Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Beim Versicherten habe keine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit bestanden. Die Behandlung leichter bis mittelschwerer depressiver Störungen erfolge regelhaft selbst dann in der ambulanten Versorgung, wenn es sich um eine schwere Symptomatik handele oder eine Komorbidität mit anderen psychischen Störungen bestehe. Ein Vergütungsanspruch folge auch nicht aus den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Denn ambulante Alternativabrechnungen lägen außerhalb des Versorgungsauftrags der Klägerin nach § 39 Absatz 1 Satz 3 SGB V. Unabhängig davon lägen die Voraussetzungen der Behandlung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz nach § 118 Absatz 2 SGB V, wie sie die Klägerin betreibe, hier nicht vor.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von § 39 Absatz 1 SGB V sowie § 128 Absatz 1 Satz 1 und § 103 SGG sowie der Grundsätze des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Schleswig, S 11 KR 130/14, 08.02.2018
Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, L 10 KR 30/18, 27.09.2022

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 22/24.