Verhandlungstermin
25.06.2024 10:00 Uhr
A. GmbH ./. BKK mkk - meine Krankenkasse
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.
Ein Versicherter der beklagten Krankenkasse kam am 27. Januar 2018 um circa 8:40 Uhr aufgrund einer Kopfverletzung in die Notaufnahme der von der Klägerin betriebenen Klinik. Ihm war eine Krankenhausbehandlung nicht zuvor vertragsärztlich verordnet worden. Nach der Aufnahmeuntersuchung, in der eine Gehirnerschütterung diagnostiziert wurde, empfahlen die Krankenhausärzte die stationäre Aufnahme zur weiteren neurologischen Überwachung. Der Versicherte lehnte aber die weitere Behandlung ab und verließ gegen 13:40 Uhr das Krankenhaus entgegen ärztlichem Rat.
Die Klägerin rechnete den Aufenthalt des Versicherten als vorstationäre Behandlung in Höhe von 323,13 Euro ab. Die Beklagte verweigerte die Zahlung, weil es an einer für die Abrechnung einer vorstationären Behandlung erforderlichen vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung fehle. Die Klägerin hielt dem entgegen, der in Hamburg geltende “Vertrag Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung (§ 112 Absatz 1 SGB V zu § 112 Absatz 2 Nr. 1 SGB V)“ - im Folgenden: Landesvertrag - lasse die Abrechnung als vorstationäre Behandlung zu, wenn der Patient nach der Erstuntersuchung die notwendige stationäre Behandlung eigenmächtig ablehne (§ 4 Absatz 6 Satz 3 Landesvertrag).
Das Sozialgericht hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 323,13 Euro verurteilt; das Landessozialgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die von der Klägerin durchgeführte Erstuntersuchung sei gemäß § 4 Absatz 6 Satz 3 Landesvertrag “wie“ eine vorstationäre Behandlung abzurechnen. Danach müssten - vergleichbar einer Rechtsfolgenverweisung - nicht die tatbestandlichen Voraussetzungen einer vorstationären Krankenhausbehandlung vorliegen; die Leistung werde lediglich nach den für diese Behandlung geltenden Sätzen vergütet. Diese landesvertragliche Regelung verletze kein Bundesrecht. Insbesondere halte sie sich im Rahmen der den Vertragsparteien nach § 112 SGB V eingeräumten Regelungskompetenz. Sie betreffe nicht ambulante vertragsärztliche Leistungen, sondern die zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V gehörende Aufnahmeuntersuchung.
Die Beklagte rügt mit ihrer Revision eine Verletzung von § 115a SGB V.
Vorinstanzen:
Sozialgericht Hamburg, S 42 KR 2632/20, 06.07.2022
Landessozialgericht Hamburg, L 1 KR 107/22 D, 23.03.2023
Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 22/24.
© Bundessozialgericht - 2024
