Verhandlung B 1 KR 20/23 R

Krankenversicherung - Krankenhausvergütung - Kodierung - intensivmedizinische Komplexbehandlung - Behandlungsleitung - Facharzt mit Zusatzweiterbildung „Intensivmedizin“

Verhandlungstermin 25.06.2024 12:00 Uhr

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E. e.V. ./. Kaufmännische Krankenkasse - KKH
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

In dem zugelassenen Krankenhaus des Klägers wurde in der Zeit vom 28. Dezember 2015 bis 4. Februar 2016 eine an einer Gelbsucht sowie einer bösartigen Neubildung des Nierenbeckens leidende Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär behandelt. Der Kläger rechnete den Behandlungsfall gegenüber der Beklagten nach Maßgabe der Fallpauschale L36Z ab und verschlüsselte hierfür Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-980.20 für eine intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur). Die Beklagte zahlte den sich daraus ergebenden Rechnungsbetrag von 25 231,03 Euro unter Vorbehalt und verrechnete nach einer Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung 13 028,61 Euro mit anderen - für sich genommen unstreitigen - Forderungen des Klägers. Sie machte geltend, die für die Kodierung des OPS 8-980 erforderliche lückenlose Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit Zusatzbezeichnung "Intensivmedizin" an Wochenenden, Feiertagen und in der Urlaubszeit sei für den streitigen Behandlungszeitraum nicht belegt. Die Vergütung berechne sich deshalb nach der geringer bewerteten Fallpauschale L09C. 

Die auf Zahlung des verrechneten Betrages nebst Zinsen gerichtete Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Das Landessozialgericht hat zur Begründung ausgeführt: Die von OPS 8-980 verlangte Behandlungsleitung durch einen Facharzt mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" erfordere, dass ein solcher auch an Wochenenden und Feiertagen täglich persönlich im Krankenhaus anwesend sei. Die beiden auf der Intensivstation des Klägers dienstplanmäßig tätigen Fachärzte mit der Zusatzweiterbildung "Intensivmedizin" seien ausweislich der von dem Kläger vorgelegten Dienstpläne in der Zeit vom 8. Januar 2016 15:30 Uhr bis 11. Januar 2016 7:00 Uhr nicht im Dienst gewesen und hätten damit eine Behandlungsleitung nicht wahrnehmen können. Auch eine Rufbereitschaft oder sonstige Maßnahmen zur Ermöglichung einer persönlichen Anwesenheit der Behandlungsleitung hätten nicht bestanden.

Mit seiner Revision rügt der Kläger sinngemäß eine Verletzung des OPS 8-980.

Vorinstanzen:
Sozialgericht Dresden, S 18 KR 531/18, 04.11.2020
Sächsisches Landessozialgericht, L 1 KR 539/20,14.06.2023

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 22/24.