Verhandlung B 1 KR 18/23 R

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Aufrechnung - Erstattungsanspruch - Verbot

Verhandlungstermin 28.08.2024 14:00 Uhr

Terminvorschau

In den Verfahren B 1 KR 18/23 R, B 1 KR 24/24 R, B 1 KR 25/24 R und B 1 KR 23/24 R streiten die Beteiligten jeweils darüber, ob die Vergütung der Kläger für eine Krankenhausbehandlung im Wege der Aufrechnung erloschen ist oder ob der Aufrechnung der beklagten Krankenkassen mit einem Erstattungsanspruch das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V entgegensteht.

Kliniken Dr. E. gGmbH.  ./.  AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
Die Klägerin behandelte einen Versicherten der Beklagten im März 2021 stationär wegen einer Wirbelsäulenerkrankung. Die Beklagte beglich die Rechnung in Höhe von 1048,04 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst mit einer Prüfung der Erforderlichkeit der stationären Behandlung, die dieser verneinte. Am 1. Dezember 2021 rechnete die Beklagte den gesamten Rechnungsbetrag gegen einen unstrittigen Vergütungsanspruch der Klägerin auf.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des streitigen Betrags nebst Zinsen verurteilt. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung stehe das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Absatz 6 SGB V entgegen. Die nach der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung zur Prüfverfahrensvereinbarung vom 10.12.2019 vorgesehene generelle Zulässigkeit von Aufrechnungen über den 1. Januar 2020 hinaus sei nicht mit § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V vereinbar, weil hierdurch das gesetzliche Aufrechnungsverbot vollständig ausgehebelt werde.

Mit ihrer vom Sozialgericht zugelassenen Sprungrevision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung von § 109 Absatz 6 Satz 3 SGB V.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Nürnberg, S 2 KR 326/22, 29.03.2023

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 30/24.

Terminbericht

Die Revision der Beklagten hatte insoweit Erfolg, als der Senat das Urteil des Sozialgerichts aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung steht nicht das Aufrechnungsverbot nach § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V entgegen. Die in der Übergangsprüfverfahrensvereinbarung für einen Übergangszeitraum geregelte Weitergeltung der Aufrechnungsmöglichkeit nach der Prüfverfahrensvereinbarung 2016 ist mit höherrangigem Recht vereinbar. § 109 Absatz 6 Satz 3 SGB V erlaubt nicht nur die Vereinbarung von Ausnahmen zum Aufrechnungsverbot, sondern lässt abweichende Regelungen grundsätzlich zu. Damit überlässt der Gesetzgeber die Realisierung des Aufrechnungsverbots letztlich den Vereinbarungspartnern, stärkt aber durch die Normierung des Aufrechnungsverbots die Verhandlungsposition der Deutschen Krankenhausgesellschaft. Die Vereinbarung, das Aufrechnungsverbot übergangsweise zu suspendieren, überschreitet die Grenzen des den Vertragsparteien der Prüfverfahrensvereinbarung zugewiesenen normvertraglichen Gestaltungsspielraums jedenfalls nicht. Der Senat kann aber auf Grundlage der Feststellungen des Sozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustand.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 30/24.