Verhandlung B 1 KR 23/23 R

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Verjährung - Forderung - Aufwandspauschale - Abrechnungsprüfung - Anerkenntnis

Verhandlungstermin 28.08.2024 12:10 Uhr

Terminvorschau

F. e.V. ./. BAHN-BKK
In den Fällen B 1 KR 23/23 R und B 1 KR 24/23 R streiten die Beteiligten jeweils über die Verjährung einer Forderung auf Zahlung der Aufwandspauschale.

Die beiden klagenden Krankenhäuser behandelten 2016 jeweils eine Versicherte der beklagten Krankenkasse vollstationär. Die Krankenkasse bezahlte jeweils die hierfür in Rechnung gestellte Vergütung und beauftragte den (damaligen) Medizinischen Dienst der Krankenversicherung mit einer Prüfung des Behandlungsfalls. Im Ergebnis der Prüfung rechnete sie einen Teil des Rechnungsbetrags mit einer anderen unstreitigen Forderung des Krankenhauses auf. Im nachfolgenden Klageverfahren gab die Beklagte jeweils ein Anerkenntnis ab, welches die Kläger annahmen. Im Jahr 2021 forderten die Kläger von der Beklagten die Zahlung einer Aufwandspauschale von 300 Euro. Die Beklagte verweigerte die Zahlung und erhob im Klageverfahren die Einrede der Verjährung. Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung der Aufwandspauschale nebst Zinsen verurteilt. Die hiergegen gerichtete Berufung hat das Landessozialgericht jeweils zurückgewiesen. Der Anspruch auf Zahlung der Aufwandspauschale sei erst mit Eingang des Anerkenntnisses beim Sozialgericht entstanden. Erst zu diesem Zeitpunkt habe festgestanden, dass das maßgebliche Ereignis - Unterbleiben einer Minderung des Abrechnungsbetrages infolge der Abrechnungsprüfung - eingetreten sei. Ungeachtet der Frage, ob der Anspruch einer zweijährigen oder einer vierjährigen Verjährung unterliege, sei dieser bei Klageerhebung nicht verjährt gewesen.

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision jeweils eine Verletzung von § 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung beziehungsweise § 275c Absatz 1 Satz 2 SGB V in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Koblenz, S 12 KR 176/21, 12.09.2022
Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, L 5 KR 179/22, 24.08.2023

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 30/24.

Terminbericht

Der Senat hat die Revision der Beklagten zurückgewiesen. Der Anspruch der Klägerin auf Zahlung einer Aufwandspauschale nach § 275 Absatz 1c Satz 3 SGB V war bei Klageerhebung im März 2021 nicht verjährt. Dieser Anspruch ist erst mit dem Zugang des von der Beklagten abgegebenen Anerkenntnisses beim Sozialgericht im November 2020 entstanden. Der Anspruch auf die Aufwandspauschale entsteht, sobald eine Abrechnungsminderung bei wirtschaftlicher Betrachtungsweise jedenfalls faktisch ausgeschlossen ist. Die Richtigkeit des vom Krankenhaus abgerechneten Betrages ist insofern ohne Belang. Der Eintritt einer Abrechnungsminderung ist ausgeschlossen, wenn die Krankenkasse wie hier in einem gerichtlichen Verfahren den ungeminderten Abrechnungsbetrag anerkennt. Die Beklagte hat im November 2020 ein Anerkenntnis abgegeben. Damit entstand auch der Anspruch auf die Aufwandspauschale. Die für die Aufwandspauschale analog geltende zweijährige Verjährungsfrist nach § 109 Absatz 5 Satz 1 SGB V endete am 31. Dezember 2022 und war bei Klageerhebung nicht abgelaufen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 30/24.