Verhandlung B 1 KR 24/24 R

Krankenversicherung - Krankenhausbehandlung - Vergütung - Aufrechnung - Erstattungsanspruch - Verbot

Verhandlungstermin 28.08.2024 14:00 Uhr

Terminvorschau

In den Verfahren B 1 KR 18/23 R, B 1 KR 24/24 R, B 1 KR 25/24 R und B 1 KR 23/24 R streiten die Beteiligten jeweils darüber, ob die Vergütung der Kläger für eine Krankenhausbehandlung im Wege der Aufrechnung erloschen ist oder ob der Aufrechnung der beklagten Krankenkassen mit einem Erstattungsanspruch das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Absatz 6 Satz 1 SGB V entgegensteht.

Krankenhaus R. GmbH  ./.  BARMER
Die Klägerin behandelte eine Versicherte der Beklagten im Mai 2020 stationär am Kniegelenk. Die Beklagte beglich die Rechnung in Höhe von 10 434,41 Euro und beauftragte den Medizinischen Dienst mit einer Prüfung der Abrechnung. Am 8. Dezember 2020 rechnete sie 2565,05 Euro gegen unstreitige Vergütungsansprüche der Klägerin aus anderen Behandlungen auf. OPS (Operationen- und Prozedurenschlüssel) 5-829.k1 mit dem damit verbundenen Zusatzentgelt habe nicht kodiert werden dürfen, da die verwendete Kniegelenksprothese keine Modularität aufweise. Stattdessen sei OPS 5-822.j1 zu kodieren.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zur Zahlung des streitigen Betrages nebst Zinsen verurteilt. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung stehe das Aufrechnungsverbot gemäß § 109 Absatz 6 SGB V entgegen. Das Landessozialgericht hat das erstinstanzliche Urteil aufgehoben und die Sache an das Sozialgericht zurückverwiesen. Der Senat habe trotz widersprüchlicher Angaben der Beklagten zur Zustellung keine Zweifel an der fristwahrenden Berufungseinlegung. Die Zurückverweisung sei in entsprechender Anwendung von § 159 Absatz 1 Nummer 1 SGG möglich. Die Aufrechnung sei entgegen der Auffassung des Sozialgerichts zulässig gewesen. Die zeitlich begrenzte Vereinbarung der Fortgeltung der in § 10 Prüfverfahrensvereinbarung 2016 geregelten Aufrechnungsmöglichkeit der Krankenkasse ab dem 1. Januar 2020 sei von der Ermächtigungsgrundlage in § 17c Absatz 2 Satz 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz und der Abweichungsbefugnis in § 109 Absatz 6 Satz 3 SGB V gedeckt.

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung von §§ 6, 8 Prüfverfahrensvereinbarung 2016, § 109 Absatz 6 SGB V in Verbindung mit § 17b Absatz 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz  sowie von § 151 Absatz 1, § 159 SGG.

Verfahrensgang:
Sozialgericht Nürnberg, S 18 KR 10/22, 23.02.2023
Bayerisches Landessozialgericht, L 20 KR 265/23, 13.5.2024

Die Vorschau zu dem Verhandlungstermin des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in der Terminvorschau 30/24.

Terminbericht

Die Revision der Klägerin hatte insoweit Erfolg, als der Senat das Urteil des Landessozialgerichts aufgehoben und die Sache an dieses zurückverwiesen hat. Die Beklagte hat die Berufung fristgerecht eingelegt. Der von der Beklagten erklärten Aufrechnung stand aus denselben Gründen wie im Fall 6 kein Aufrechnungsverbot entgegen. Der Senat kann auch hier auf Grundlage der Feststellungen des Landessozialgerichts nicht abschließend entscheiden, ob der Beklagten der aufgerechnete Erstattungsanspruch zustand. Insofern durfte das Landessozialgericht den Rechtsstreit nicht an das Sozialgericht zurückverweisen. Die Voraussetzungen des § 159 Absatz 1 Nummer 1 SGG lagen nicht vor und eine analoge Anwendung kommt hier nicht in Betracht. Die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zu § 130 Absatz 2 VwGO, nach der Zurückverweisungen durch die Berufungsinstanz auch zulässig sein können, wenn erstinstanzlich kein Prozessurteil ergangen ist, lässt sich auf § 159 Absatz 1 Nummer 1 SGG schon wegen des deutlich abweichenden Wortlauts beider Regelungen nicht übertragen.

Sämtliche Berichte zu den Verhandlungsterminen des Senats an diesem Sitzungstag finden Sie auch in dem Terminbericht 30/24.